Sağlık, Hastalık ve Toplum

Yrd.Doç.Dr. Temmuz Gönç

GiRiŞ

Sağlık veya hastalık dendiğinde, insanların aklına öncelikle, sosyal bilimler ya da sosyoloji değil de doktorlar, hastaneler ve ilaçlar gelir. Ancak sağlık, sosyolojinin konuları arasındadır. Hatta sağlık sosyolojisi, günümüzde özellikle Batı ülkelerinde sosyolojinin en geniş alt dallarından biri haline gelmiştir. Bu ünitede sağlık sosyolojisinin temel kuram ve kavramlarını ele alarak sağlık ve hastalığın toplumsal yönleri ve toplumla ilişkileri üzerinde duracağız.

Sağlık ve hastalık sosyolojisi olarak da bilinen sağlık sosyolojisi, sağlığı bir toplumsal kurum olarak ele alır ve sağlık, hastalık gibi kavramların, tamamen biyolojik gerçekliklerin ifadesi değil, toplumsal olarak inşa edilmiş kavramlar olduğunu varsayar. Sosyologlar için hastalıklar, toplumun örgütlenme biçiminin bir sonucudur (White, 2002:1). Hastalık, kötü sağlık gibi durumlar diğer toplumsal eşitsizliklerle ilişkilidir. Örneğin, yoksul insanların yaşam ömrü, zenginlere oranla daha kısadır. Kötü yaşama ve barınma koşulları insanların hastalanmasına neden olur.

Ekonomik koşulları aynı olan insanların bile sağlık düzeyleri toplumsal cinsiyetlerine, ırk ve etnik durumlarına, kentte mi köyde mi yaşadıklarına, hatta eğitim düzeylerine göre farklılık gösterir.

Sağlık ve hastalık sosyolojisi; tıbbi bilginin toplumsal inşası, sağlık ve hastalığa

ilişkin sıradan insanların algıları, sağlık ve hastalık deneyimleri, bedenin toplumsal ve kültürel yönleri, hastalarla doktor, hemşire gibi sağlık profesyonellerinin etkileşimleri, sağlık ve hastalığın toplumsal yapı içindeki deseni, sağlığa ilişkin toplumsal eşitsizlikler, formel ve enformel sağlık hizmetlerinin toplumsal örgütlenmesi gibi konuların analizini içerir.

Sosyoloji ve tıbbın birçok ortak yönü vardır. Farklı yollarla olmakla birlikte, ikisi de insanlarla, bedenle ve toplumun genel refahı ile ilgilenir. Sağlık sosyolojisi terimini ilk olarak, 1894’te, sağlığı etkileyen toplumsal faktörleri incelediği çalışmasında, Charles McIntyre kullanmıştır. Yine de sağlık, klasik ve modern sosyoloji kuramları içinde, çok fazla üzerinde durulan bir konu olmamıştır. Klasik sosyoloji kuramları içinde Engels’in, ingiltere’de işçi sınıfının yaşam koşullarıyla sağlığı ilişkilendirdiği “ingiltere’de işçi Sınıfının Durumu” adlı çalışması ve Durkheim’ın intihar çalışması, öne çıkan çalışmalardır. Modern sosyoloji içinde de sağlıkla ilgili sayılabilecek en ünlü çalışma, Parsons’ın tıp mesleğine ve hasta rolüne önemli bir verdiği yer verdiği “Sosyal Sistem” adlı eseridir. Sağlık ve hastalık sosyolojisi alanında yapılan çalışmalar, ikinci Dünya Savaşı sonrasında artış göstermiş ve günümüzde, sağlık ve hastalık sosyolojisinin, sosyolojinin en geniş alt dallarından biri haline gelmesini sağlamıştır.

Sağlık (ve hastalık)

sosyolojisi, sağlığın ve

hastalığın, toplumda nasıl

üretildiğini, nasıl

dağıtıldığını, bu süreçlerin

toplumsal yapılarla olan

ilişkilerini inceler.

Sağlık sosyolojisi’ terimi ilk

olarak, 1894’te Charles

McIntyre tarafından

kullanılmıştır.

Sağlık sosyolojisinin gelişimi, üç dönemde incelenebilir (Twaddle, 1992). Bu dönemler 
(a) tıpta sosyoloji, (b) tıp sosyolojisi ve (c) sağlık ve hastalık sosyolojiSi

dönemidir.

(a)Tıpta sosyoloji (sociology in medicine) dönemi, sağlıkla ilgili sosyolojik çalışmaların 1960’lara kadar olan kısmını kapsar. Bu dönemde, tıbbın kendi paradigması ve bu ünitede değineceğimiz ‘sağlığın ve hastalığın biyomedikal

modeli’ baskındır. Sosyoloji, tıp yanlısıdır ve ikincil konumdadır. Bu dönemde

yapılan sağlık sosyolojisi çalışmaları tıp kurumunu eleştirmemiş, sadece tıbbın sorun olarak gördüğü konuları çalışmış, toplumun diğer kesimleri tarafından sorun olarak görülen konuları ihmal etmiştir (White, 2002: 34).

(b)Tıp sosyolojisi (sociology of medicine/medical sociology) dönemi, bu alanda 1960’lar ve 70’ler boyunca yapılan çalışmaları kapsayan dönemdir.

Bu dönemde yapılan çalışmalarda tıp eleştirilmeye başlanmış; modern tıbbın meşruiyeti, tıp mesleğinin sınırları ve tıbbi örgütlerin işlev ve işleyişleri sosyolojik olarak sorgulanmış, sağlığa ve hastalığa ilişkin, tıbbi iktidarın görüşleri yerine, sıradan insanların yaklaşımlarına odaklanılmıştır.

(c) Sağlık ve hastalık sosyolojisi (sociology of health and illness) dönemi, 1970’lerin sonlarından itibaren başlayan dönemdir. Bu dönemde yapılan çalışmalar eğitim, din, siyaset gibi diğer toplumsal kurumlara ve sağlıkla bu kurumların ilişkilerine odaklanarak önceki dönemin sınırlılıklarını aşmıştır.

Sağlık ve hastalık sosyolojisi döneminde sosyologlar, genel olarak, sağlığa ve hastalığa ilişkin biyomedikal modeli sorgulamaya başlayarak sosyal modeli geliştirmiş, biyolojik zemin ile kişilerin sağlığa ve hastalığa ilişkin toplumsal deneyimleri arasında tek yönlü bir ilişki olmadığını göstermişlerdir (White, 2002:37).

SAĞLIK NEDiR?

‘Sağlık’, oldukça kapsamlı bir kavramdır. Örneğin, birinin sağlıklı olduğunu ifade ettiğimizde, sadece o sırada hasta olmadığını kastetmeyiz. Daha kapsamlı bir iyilik halini kastederiz. Bu açıdan hastalık kavramını sağlık kavramının zıt anlamlısı gibi düşünmek yanlış olacaktır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), sağlığın “hastalığın yokluğu”na veya özürlülük durumuna indirgenmesine karşı çıkmış ve 1948 yılında sağlık kavramını “fiziksel, zihinsel ve sosyal açılardan tam bir iyilik hali” (DSÖ, 2006) olarak tanımlamıştır. Sağlık, bu kapsamlı tanımına, 20. yüzyılın ortalarından itibaren kavuşmuştur. şimdi, sağlığın bu kapsamlı anlayışa nasıl kavuştuğunu ve bundan önce ne şekilde açıklandığını görelim.

Sağlığın ve Hastalığın Biyomedikal ve Sosyal Modelleri

21. yüzyılda sosyoloji, sağlık ve bedenle ilgilenmeye, tıp da toplumsal konularla ilgilenmeye başlamıştır. ilgilerdeki bu değişmenin nedeni, toplumsal düzeyde ölüme

neden olan hastalıkların değişmesiydi. Yaklaşık olarak 1950’lere kadar, dünya

genelinde insanların ölümüne neden olan hastalıklar enfeksiyonlar, salgınlar ve

akut hastalıklardı. Ancak, bir yandan yaşam ve çalışma koşullarını iyileştiren devlet

müdahaleleri aracılığıyla toplum sağlığı konusunda elde edilen kazanımlar; diğer yandan da tıbbi teknolojiler sayesinde, bulaşıcı hastalıkların kontrol altına alınmasıyla (Ağartan, 2007:45) ölüm nedeni olan en önemli hastalıklar değişti. Daha önceleri erken yaşta ölen insanlar, daha uzun yaşamaya ve kronik hastalıklara yakalanmaya başladılar.

Dünya Sağlık Örgütü’nün

tanımına göre sağlık

fiziksel, zihinsel ve sosyal

açılardan tam bir iyilik

halidir.

Böylece, 20. yüzyılın ikinci yarısında, ölüme neden olan en önemli hastalıklar kanser, kalp, şeker gibi hastalıklar oldu. insanların en önemli ölüm nedenlerinin enfeksiyonlar ve akut hastalıklardan kalp hastalığı, kanser gibi kronik hastalıklara doğru dönüşmesi epidemiyolojik dönüşüm ya da epidemiyolojik eşik olarak bilinmektedir. Bu kronik hastalıklar, tedavi edilemiyordu. Bu nedenle, sürekli ilaç tedavileri, alternatif-tamamlayıcı terapiler ağırlık kazanmaya başladı (Nettleton ve Gustafsson 2006:4). Bir yandan bu gelişmeler, bir yandan da sağlık ve hastalık sosyolojisi çerçevesinde tıbba yöneltilen eleştiriler, sağlığa ve hastalığa yönelik anlayışı dönüştürdü. Bu dönüşüm, genel olarak, sağlığın ve hastalığın biyomedikal modelinin yerini sosyal modele bırakması olarak ifade edilir. şimdi, bu modellerin sağlığa ve hastalığa bakışlarına kısaca değinelim. 

Sağlık ve hastalığın biyomedikal modeli, Batı tıbbında uzun zaman hakimiyetini

korumuş olan bir paradigmadır. Bu model, tıbbi bilginin nesnel ve yansız olduğunu, zihnin ve bedenin birbirinden ayrı olduğunu ve bedenin makineler gibi tamir edilebilecek mekanik bir şey olduğunu varsayar. Hastalıkların, genellikle parazit, virüs, bakteri ya da gen gibi belirli ve tanımlanabilir aracılar yüzünden oluştuğunu ileri süren doktrini kabul eder ve hastalıklara neden olan sosyal, ekonomik, politik, psikolojik faktörleri görmezden gelir. Bu nedenle tıbbi sorunların ancak ilaçla veya makinelerle, yani teknolojik araçlarla çözülebileceğini savunur (Nettleton ve Gustafsson 2006:2).

Sağlık sosyolojisi, tıpta sosyoloji ve tıp sosyolojisi dönemlerinde biyomedikal

yaklaşımı verili olarak, sorgulamaksızın kabul etmiş ve kendi yaklaşımı gibi benimsemiştir.

Ancak, zamanla gelişen sağlık ve hastalık sosyolojisi tıbbı, sağlığı ve iyileştirmeyi yorumlamanın farklı yollarını aramaktadır. Bu anlayışın büyük kısmı, biyomedikal modele yönelik olarak getirilen eleştirilerden doğmuştur. Biyomedikal model, özetle şu noktalarda eleştirilmiştir:

• Bedeni kişiden izole etmekle, sosyo-çevresel bağlam içinde yerleştirememekle,

biyolojik değişimlere odaklanmakla ve hastalığın toplumsal ve ekonomik

nedenlerini görmezden gelmekle eleştirilmiştir.

• Tek doğru bilgiyi kendisinin ürettiğini kabul etmekle, sağlık ve hastalığın tanımını sadece tıbbın yapabileceğini, öznel yorumların yersiz olduğunu savunmakla eleştirilmiştir. Tıbbın bilimsel yöntemi sayesinde, hastalıklar hakkındaki gerçekleri tanıdığı varsayımına karşı çıkan sosyologlar, tıbbın birincil çalışma nesnesi olan hastalıkların, toplumsal olarak inşa edildiğini göstermişlerdir.

Bu nedenle, hastalık kategorilerinin, anatomik işlev bozuklularının tanımına bağlı eksiksiz kategoriler olmadığı, toplumsal nedenlerin sonuçları olarak ve yine toplumsal olarak yaratıldıkları ileri sürülmüştür (Nettleton 2006:6-7).

• Tıbbın, tarihi, kendi başarılarıyla doluymuş gibi gösterdiği ileri sürülmüş; halbuki, toplumların artık daha uzun yaşamasının tıbbi uygulamalardan çok beslenme, temizlik ve doğum kontrolü gibi faktörlerden kaynaklandığı ortaya konmuştur. Hatta, biyomedikal modelin karakterize ettiği tıbbın, topluma faydadan çok zarar verdiği ileri sürülmüş (Illich, 1995) ilaçların yan etkileri ya da doktorlardan kaynaklanan hatalar nedeniyle, hastalıkların nüfus içinde dağıtılmasına katkıda bulunduğu savunulmuştur.

• Biyomedikal modeli benimseyen tıp, tedavi ettiği hastaları ‘bütün’ insanlar yerine, edilgen nesneler olarak tedavi etme eğilimi nedeniyle de eleştirilmiştir. Bu eğilim, tıp eğitiminde kazandırılmaktadır. Tıp eğitimine yeni başlayan öğrencilere verilen ilk görevler arasında, insanları parçalara ayırmak vardır ve eleştirilere göre bu görev, öğrencilere çalışmalarının nesnesinin insan değil, beden olduğunu ima etmektedir (Nettleton 2006:5).

Biyomedikal model

hastalıklara neden olan

sosyal, ekonomik, politik,

psikolojik faktörleri

görmezden gelen

indirgemeci bir yaklaşımdır.

Bu çerçevede, tıbbın merkezine ‘insan onuru’ kavramının yerleştirilmesi gerektiği, tedavi ve bakımın daha etkili olabilmesi için sağlık görevlilerinin, hastalarının algıları, duyguları ve düşünceleri konusunda duyarlı olmaları gerektiği savunulmuştur (Horton, 2003).

• Biyomedikal modele yöneltilen bir diğer eleştiri de, tıp mesleğinin bilimsel bilginin sınırları temelinde değil, sosyo-politik mücadelelerin sonucunda ortaya çıktığı iddiasıdır. Meşru kabul edilen tıbbi bilgilerin ve uygulamaların neler olduğuna, meslek üyelerinin kesin bilgiye sahip oldukları doğal nesneler tarafından değil, toplumsal süreçler tarafından karar verilmektedir.

Benzer şekilde, tıp mesleği içindeki işbölümü de toplumsal cinsiyet, ırk ve sınıf gibi kategorilere göre düzenlenmekle eleştirilmiştir. Toplumsal yapılar sayesinde işleyen bu sosyo-politik süreçler, profesyonel tıbbi hakimiyetin devam etmesini, bu tıbbi hakimiyet de kapitalist ve ataerkil yapıların sürmesini sağlamakta ve kurumsal tıbbın sunduğu formel sağlık hizmetleri dışındaki iyileştirme etkinliklerini bastırmaktadır (Nettleton 2006:6-7).

Sağlık ve hastalık sosyolojisi, hastalığın ve sağlığın toplumsal olarak modellendiğini, tekrar tekrar belirtmiştir. Sağlık durumu, biyoloji dışındaki faktörlerin sonucudur, ve tesadüfi olarak oluşmadığı kanıtlanmıştır. Ölüm ve hastalık oranları ya da insanların yaşamlarındaki değişimler, toplumsal yapılarla ilişkilidir ve cinsiyete, sınıfa, ırka ve yaşa göre değişiklik gösterirler. Bu anlamda biyomedikal model, sağlıktaki toplumsal eşitsizlikleri hesaba katma konusunda başarısız olmuştur (Nettleton 2006:5). Bu çerçevede, biyomedikal modelin eleştirisinden doğan sağlığın ve hastalığın sosyal modeli, biyomedikal modelin antitezidir. Sosyal modelin özellikleri, kısaca şu şekilde özetlenebilir:

• Tıpta, içsel olan zihin-beden ikiliğine karşı çıkar. Böyle bir ayrımın “en iyi ihtimalle yanlış, en kötü ihtimalle ise öldürücü” (Nettleton ve Gustafsson, 2006 :2) olduğunu ileri sürer. insanlar hem bedendirler, hem de bir bedene sahiptirler, zihin ve beden birbirinden ayrı düşünülmemelidir.

• Fiziksel beden, bireyin bütününden bağımsız bir şekilde “onarılabilecek” bir makine değildir. Tıp, insanı bir bütün olarak ele almalıdır (Nettleton ve Gustafsson, 2006:2).

• Sağlık ve hastalık, sadece biyolojik değişimlerle ilişkili değildir. Daha geniş sosyal, ekonomik ve politik bağlam içerisinde biçimlendirilirler. Örneğin, toplumda güce ve kıt kaynaklara daha fazla sahip olanlar, olmayanlara oranla daha uzun yaşamakta ve daha az hastalanmaktadırlar. Bu nedenle, sağlığı ve hastalığı anlayabilmek için öncelikle, toplumdaki güç ilişkilerini ve toplumsal eşitsizlikleri kavramamız gerekir (Nettleton ve Gustafsson, 2006:3).

• Son olarak, tıbbi bilgi, hiçbir şekilde objektif olamaz; bilimsel bilgi de dahil olmak üzere, bütün bilgiler, içinde üretildikleri bağlama bağlıdır. Tıp, öğrencileri, eğitimlerinde bedeni nasıl “görmeleri” gerektiğini öğrenirler. Bu görme

şekli, bedenin “görülebileceği” ya da anlaşılabileceği çok çeşitli yollardan

sadece biridir. (Nettleton ve Gustafsson, 2006: 3) Beden, yani tıbbi uygulamaların merkezdeki nesnesi toplumsal olarak inşa edilmiştir; ama tıp onu sadece kendi tanımladığı açıdan ele almaktadır. Bu sonuncu eleştiri çok önemlidir. Çünkü, sağlık sosyolojisinin kuruluşu, tıbbi bilginin ayrıcalıklı kabul edilmemesiyle birlikte başlamaktadır. Bu açıdan, sağlık sosyolojisi bilgi sosyolojisinden doğmuştur denebilir.

Sağlığa ilişkin sosyal modelin kabul edilmesiyle birlikte, sağlık alanında ve genel olarak tıpta, büyük çaplı değişimler olduğu kabul edilmektedir (Nettleton,

2006:11). Bu dönüşüm sonrasında, hastalığın sosyal belirleyicileri içinde bireysel düzeyde sigara içmek, stres ve egzersiz; yapısal düzeyde işsizlik ve yoksulluk sayılmaya başlanmış ve hastalığa verilen kurumsal yanıtlarda da değişiklikler olmuştur (Nettleton ve Gustafsson 2006:4). Aşağıdaki tabloda, bu dönüşümler kısaca gösterilmektedir.

Kaynak: Nettleton, 2006:11

Sağlık sosyolojisi ile ilgili bir kaynak olarak Zafer Cirhinlioğlu’nun “Sağlık Sosyolojisi” (2010, 2.bs. Ankara: Nobel Yayın Dağıtım) adlı kitabından faydalanabilirsiniz.

Sağlığın Toplumsal Belirleyicileri

Sağlığı etkileyen çok sayıda faktör söz konusudur. Bu faktörler bireylerin, grupların ve toplumların sağlık düzeylerinin birbirinden farklılaşmasına neden olmaktadır. Ancak aşağıda görülebileceği gibi bu farklılık, çoğu zaman eşitsizlik biçimini almakta, çeşitli açılardan eşitsizliğe maruz kalanların sağlık düzeyleri de kötüleşmektedir. Sağlık düzeyleri, çok çeşitli değişkenlerle ölçülebilirse de bu konuda en sıklıkla başvurulan ölçütler, doğumda beklenen ortalama yaşam süresi, ölüm oranı (mortalite) ve hastalanma oranıdır (morbidite). Bu oranlar, sağlık alanında karşılaşılan eşitsizlikleri yansıtmakta ve sağlığın sosyal belirleyenlerinin neler olduğu konusunda ışık tutmaktadırlar.

Ölüm oranı (mortalite), her yıl 1000 kişi başına yaşanan ölüm sayısının oranıdır. Hastalanma

oranı (morbidite) ise bir nüfustaki hasta insan sayısının, toplam nüfusa oranıdır.

Bireylerin sağlıkları, önemli ölçüde, içinde bulundukları toplumsal koşullar tarafından biçimlendirilmektedir (Dahlgren ve Whitehead, 1991:11).

Toplumda, sağlık statüsünde, sağlığa ilişkin risklerin dağılımında ve sağlık hizmetlerine erişimde çeşitli eşitsizlikler söz konusudur ve bu eşitsizlikler, bireyler ya da gruplar arasında ölüm ve hastalık oranlarında, ortalama yaşam sürelerinde ve algılanan sağlık statülerindeki farklılıklarda görünür hale gelmektedir (Graham, 2007). Bu etkenler, genelden özele doğru genel sosyal, ekonomik, kültürel ve çevresel koşullar, beslenme, eğitim, çevre kirliliği, gelir düzeyi, yaşama ve çalışma koşulları,

barış ve insan hakları güvencesi, devlet tarafından iyi bir şekilde yönetilme, temiz su ve hijyenik kanalizasyona erişim, etkili sağlık hizmetlerine erişim, iyi barınma koşulları, sosyal ve topluluksal ağlar, bireysel yaşam tarzı faktörleri, yaş, cinsiyet ve kalıtımsal faktörlerdir (Dahlgren ve Whitehead, 1991:11). fiekil 1’de görüldüğü gibi yaş, cinsiyet, kalıtımsal faktörler veya beslenme tarzı, hareketsizlik, sigara ya da alkol tüketimi gibi bireysel yaşam tarzı faktörleri, sağlığı etkilese de toplumsal faktörlerin etkisi daha geneldir.

Hastalık ® Sağlık

Hastane ® Topluluk

Akut ® Kronik

Tedavi ® Önleme-koruma

Müdahale ® Görüntüleme

iyileştirme ® Bakım

Hasta ® insan

Tablo 7.1

Sağlıkta ve tıpta

yaşanan çağdaş

dönüşümler

Toplumsal eşitsizliklerin bir

sonucu olarak sağlık,

toplumda eşitsiz bir şekilde

dağılmaktadır.

Diğer bir deyişle sağlığı etkileyen bireysel özellikler ne kadar önemli olursa olsun, nüfus genelinde sağlığı belirleyen genel nedenler bireysel değil, çevresel ve toplumsal nedenlerdir (Wilkinson ve Marmot, 1998). 

Şekil 1’de görüldüğü gibi, sağlığı etkileyen faktörlerden bazıları, toplumsal faktörlerdir.

Sağlık sosyolojisi çerçevesinde, bu faktörlerin, sağlık üzerindeki etkisi ile ilgili yapılan çok sayıda çalışma, bireylerin sağlıklarının:

• yurttaşı oldukları ülkenin gelişmişlik düzeyinden,

• yönetim şekli ve sağlık politikasından,

• yaşadıkları alanın kentsel mi kırsal mı olduğundan,

• toplumsal sınıflarından,

• toplumsal cinsiyetlerinden,

• ırkları ve etnik gruplarından,

• gelir düzeylerinden,

• çalışma koşullarından,

• eğitim düzeylerinden

• ve sosyal statülerinden etkilendiğini ortaya koymaktadır (Gönç-şavran,

2010:3).

Bu faktörden bazılarının, sağlığı ne şekilde etkilediğine Sağlığın ve Hastalığın

Toplumdaki Dağılımı konusunda değineceğiz.

SOSYOLOJiK YAKLAŞMLAR AÇISINDAN SAĞLIK

Tıbba ilişkin sosyolojik düşüncelerin temelinde, genel olarak tıbbi bilginin, iyileştirdiği ya da tedavi ettiği kitleler üzerinde, bağımsız şekilde toplumsal bir işleve sahip olduğu argümanı yatar. Tıp, bilimsel bilgiyi işçi sınıfını disipline etmek, toplumsal rollere uyulmasını sağlamak, bireyleri sınıflandırmak ve yönetmek, kadınların kadınsı rollere uymalarını garantilemek için kullanır. Bununla birlikte, sosyolojideki farklı yaklaşımlar sağlığı farklı şekillerde incelemektedir. Bu yaklaşımların sağlığı nasıl ele aldıklarına, hangi yönüne odaklandıklarına ve sağlık sosyolojisi çerçevesindeki katkılarına kısaca değinelim.

Genel sosyal, ekonomik, kültürel ve çevresel koşullar

Toplumsal ve topluluksal ağlar

Bireysel yaşam tarzı faktörleri

 7.1

Sağlığın Temel

Belirleyicileri

Kaynak: Dahlgren

ve Whitehead

(1991:11’den

aktaran

Gönç-fiavran,

2010:2).

işlevselci Yaklaşım

işlevselci Yaklaşım içinde sağlık sosyolojisine en önemli katkıyı, hem tıp mesleği

hakkında yaptığı analizle, hem de “hasta rolü” kavramıyla, Talcott Parsons’ın yaptığı

söylenebilir.

Tıp Mesleği: Parsons’a (2005 [1951]) göre çağdaş toplum, ‘kapitalist’ olarak nitelendirilmemelidir çünkü, bu toplumun sadece ekonomisi kapitalisttir. Ekonomi

dışındaki kurumlar ekonomi gibi kâr peşinde koşan çıkara dayalı kurumlar değildir.

Kapitalist olmayan toplum yapısını mümkün kılan bu toplumsal kurumlar meslekler,

özellikle de tıp mesleğidir. Parsons’a (2005 [1951]:289-292) göre tıp mesleği, özgeciliğe ve etiğe dayalıdır ve piyasa ilişkilerinin rekabetçiliğini ve bencilliğini

kırma işlevini üstlenir. Ayrıca, doktor-hasta ilişkisi de kapitalist iş ilişkilerinin aksidir.

Parsons tedavinin mümkün olabilmesi için de ekonomik olmayan bu ilişki türünün şart olduğunu savunur.

Tıbba verdiği değere rağmen Parsons tıbbı eleştirmiş, tıbbın bilimselliğini, hem sosyal bilimsel açıdan, hem de tıbbın kendi paradigması açısından sorgulamıştır 

(Gönç-fiavran, 2010:21). Parsons’a göre, iyileşme süreci sadece bir sistem meselesidir.

Bu sistem bilim olduğu kadar sihir ya da din de olabilir. Önemli olan tedavi başarılı olursa sistemin meşruluk kazanacağı; tedavi başarısız olursa sistemin ne olduğuna bağlı olarak bu başarısızlığın bilgi eksikliğine, doğaya ya da şeytana atfedileceğidir (Parsons, 2005 [1951]: 242-254). Parsons ayrıca, tıptaki “placebo” etkisini örnek göstererek tıbbın, kendi paradigması içinde de her zaman bilimsel olmadığını ortaya koymuş, insanların aslında, tedavinin etkisinden çok, iyileşmeyi umdukları için iyileştiklerini vurgulamıştır. Parsons’ın placebo gibi Batı tıbbının açıklayamadığı

çeşitli noktaları vurgulaması ve tıbbın bilimselliği iddialarını sorgulaması, tıbba bilimselliği nedeniyle değil, dayandığı meslek ilkeleri nedeniyle değer verdiğini göstermektedir (Gönç-fiavran, 2010:22).

Placebo etkisinin ne olduğunu araştırınız ve Parsons’ın bu etkiyi vurgulayarak tıbbı, kendi

paradigması içinde nasıl sorguladığını açıklamaya çalışınız.

Parsons, tıbbın bilimsellik iddialarını bu şekilde sorguladıktan sonra, hasta olmanın, öncelikle biyolojik ya da psikolojik bir durum değil, bir toplumsal rol olduğu,

insanların hastalıkları hakkında seçim yapabildikleri, hastalığa bürünebildikleri sonucuna varmış (Parsons, (2005 [1951]:88) ve hasta rolü kavramını geliştirmiştir.

Parsons’a göre sağlık değerli bir toplumsal kaynaktır. Bireysel başarı da, toplumsal

düzenin uygun şekilde işlemesi de sağlığa dayanmaktadır. Bu açıdan, Parsons’a

göre hastalık, normalden sapma durumudur. Çünkü, hastalık durumunda birey, normalde (sağlıklıyken) yerine getirmesi gereken rolleri yerine getiremez.

Bununla birlikte, Parsons’a göre insanlar, toplumsal rollerin yarattığı baskıdan ve

rollerinden kaçmak istediklerinde, gönüllü olarak hasta rolüne bürünebilirler. Parsons

bunu hasta rolü kavramıyla açıklamaktadır:

Hasta Rolü: Parsons, hastalığın fiziksel bir varlık değil, toplumsal bir olgu olduğunu savunur. Bireyler, gündelik yaşamda uymaları beklenen normlara uymak istemedikleri ya da genel kültürel ölçütlere ulaşamadıkları zaman, ‘hasta’ rolüne girerek bu rollerden ve beklentilerden kaçarlar. Hasta rolü, bu role giren kişiye, toplum tarafından verilen tepki üzerinden tanımlanır. Yani kişi, ancak, toplum onu meşru olarak hasta kabul ederse hasta sayılır. Hasta rolünün meşru sayılması ise iki koşula bağlıdır. ilk olarak, hastanın hasta rolünün sağladığı hakları en kısa sürede terk etmeyi istemesi gerekir.

Parsons’a göre tıp mesleği,

piyasa ilişkilerinin

rekabetçiliğini ve

bencilliğini kıran, özgeci bir

meslektir.

Diğer bir deyişle hasta, iyileşmeyi istemelidir. ikinci koşul ise hastanın, iyileşmek amacıyla doktorla ve ilgili diğer profesyonellerle işbirliği yapması ve onlara itaat etmesidir. Bu koşulları yerine getiren kişi, meşru olarak hasta kabul edilir. Bu zorunlulukları yerine getirerek hasta rolüne giren kişi, bu role girerek iki avantaj elde eder. Bunlardan birincisi kötü sağlığından ötürü kişisel olarak sorumlu tutulmamaktır. ikincisi ise, bu rol içinde olduğu sürece normal toplumsal rollerden muaf tutulacak olmasıdır. (Parsons, (2005 [1951]:294).

Hasta rolü kavramı ile Parsons, insanların gönüllü olarak hasta olmaya karar verebileceklerini yani, sosyal yaşamlarının gerekliliklerinden kaçmanın sapkın bir yolu

olarak, hasta rolünü benimseyebileceklerini belirtmiş olur. Parsons’a göre, tıbbın

en önemli işlevlerinden biri, kimin hasta olarak kabul edilip kimin edilemeyeceğini

belirlemesidir. Çünkü, ona göre, çok fazla sayıda insanın hasta rolüne girmesi,

sosyal sistemin sürekliliğini tehlikeye sokacaktır (Parsons, (2005 [1951]:289).

Parsons’ın hem tıp mesleğine yönelik analizi, hem de hasta rolü kavramı, çeşitli

açılardan eleştirilmiştir. Hasta rolüne girme konusunda hastalığın ciddiyeti, sınıf,

ırk, cinsiyet gibi faktörleri görmezden gelmekle, ayrıca, toplumsal rollerden muaf

olmanın, toplumsal sorumluluklardan muaf olmak anlamına gelmediğini görmemekle

eleştirilmiştir. Bunun yanında, hasta rolünün sadece bazı hastalıklar için geçerli

olabileceği, kronik hastalıklar için söz konusu olamayacağı ileri sürülmüştür

(Annandale, 1998:11). Parsons’ın tıp mesleğine ilişkin analizi de eleştirilmiş, doktorların sadece bilimsel verilere dayanarak karar vermedikleri, kararlarında hem

kendi toplumsal geri planlarından, hem de ilaç firmalarıyla olan ilişkilerinden etkilendikleri savunulmuştur.

Marksist Yaklaşım

Marksist yaklaşım, sağlık bakımını ve tıbbı, kapitalizmin bir parçası olarak ve kapitalizmle ilişkisi üzerinden açıklar. Hastalıklar da tedaviler de kapitalist ekonomik

sistemin ürünüdür. Marksist yaklaşıma göre tıp, kapitalist ekonominin bir parçası-

dır ve tedavi açısından bir faydası olmasa da kâr amacıyla teknolojik gelişmeleri

desteklemektedir. Bu yaklaşıma göre, tıbbi bilgi de kapitalist sistemin verdiği zararları

doğal ve biyolojik göstererek, hastalıkların politik ve ekonomik nedenlerini

gizleyen bir ideolojik araçtır.

Bu yaklaşım içinde sağlığa değinen ilk eser, Engels’in ingiltere’de “işçi Sınıfının

Durumu” (1844) adlı eseridir. Engels, bu eserde tifo, verem, raşitizm gibi hastalıkların, doğrudan kapitalist üretim koşullarıyla ilişkili olduğunu, bu nedenle tek başına tıbbi müdahalenin, bu hastalıkların ortadan kaldırılması için yeterli olmayacağını savunmaktadır. Engels, hastalığa kaderin, önlenemez biyolojik olayların ya da

bireylerin psiko-sosyal özelliklerinin neden olduğu yönündeki açıklamaları reddetmiştir.

Ona göre hastalık, endüstriyel kapitalist örgütlenme biçiminin, dayatmacı yönetim tekniklerinin ve kapitalistlerin barınma ve yiyecek güvenliği pahasına kâr peşinde olmalarının sonucudur. Buradan hareketle, hastalıkların kötü barınma koşulları

ve yoksulluk nedeniyle oluştuğunu savunan Engels, hastalıkları bireyi suçlayan

bir yaklaşımla değil, toplumsal örgütlenme biçimiyle ilişkilendirerek açıklar

(Gönç-fiavran, 2010:25).

Marksist yaklaşıma göre, çağdaş kapitalizm içindeki sağlık bakımı örgütleri

(hastaneler, klinikler), sağlığı insanların işgücü piyasasında emeklerini satmaya devam

edebilmeleri açısından ihtiyaç duyulan zindelik durumuna indirger ve hastalıkları sigara, içki, hareketsizlik gibi bireysel yaşam faktörlerinin sonucu gibi göstererek

dikkati toplumsal, politik, ekonomik, mesleksel ve çevresel nedenlerden

uzaklaştırırlar (Doyal ve Pennell, 1979).

Parsons, modern yaşamın

yarattığı gerilimler yüzünden

insanların toplumsal

rollerinin

sorumluluklarından kaçmak

istediklerini ve bunun için

de “hasta rolüne”

büründüklerini belirtir, ama

çok sayıda insanın bu role

bürünmesi toplumun işleyişi

açısından sakıncalıdır, bu

nedenle tıp kimin bu role

girip kimin giremeyeceğini

kontrol etmelidir.

Kapitalist tıp, hastalıktan korunmak için gerekli önlemleri almak yerine, hastane temelli tedavileri destekleyerek iyileşmeyi tüketime indirger (Renaud, 1975). Tıp mesleği, hasta raporlarını kontrol edebildiği için, emeğin ve işçi sınıfının kontrolü üzerinde önemli bir yere sahiptir. Kapitalist tıp, ayrıca, kadınların cinsiyete dayalı rollerini meşrulaştırarak onları, işçi sınıfının sonraki nesillerinin bakımından sorumlu tutar. Böylece, kadınları ücretsiz ev içi işçisi olarak kullanır.

Bu çerçevede, Marksist yaklaşıma göre, sağlık bakımı örgütleri üç ideolojik işlevi

yerine getirirler (Navarro, 1976):

• ilk olarak, yetersiz de olsa sağlık bakımı sağlayarak, temelde toplumsal olan

problemleri bireysel düzeye aktararak statükoyu meşrulaştırırlar.

• ikincisi, sağlık bakımını, hastane bakımı ve ilaç tüketiminden ibaret görerek

kapitalist üretim tarzını yeniden üretirler.

• Üçüncüsü, hem sağlık işçilerinin örgütlenişiyle hem de yarattığı tüketim desenleriyle

kapitalist sınıf yapısını yeniden üretirler.

Marksist yaklaşımın temel ilkesi, sağlık hedefi ile kâr hedefi arasında bir çelişki

olduğudur.

Günlük yaşamın parçalarının, piyasada mal olarak satılması süreci olan metalaştırma, sağlık sektöründe giderek artmış, sağlık sektöründe, son yıllarda ücretsiz olarak bireylerin erişimine açık olan alanlar giderek azalmış ve sonuçta ‘tıbbi-endüstriyel

kompleks’ (Relman, 1980) olarak adlandırılan yapı ortaya çıkmıştır.

Sağlık bakımı, alınıp satılan bir mal haline geldikçe, yani metalaştıkça, ‘girişimci’ ve

‘şirketleşmiş’ tıp gelişmiştir. ‘Şirketleşmiş tıp’, sağlık hizmeti veren kuruluşların,

mal piyasasındaki diğer şirketler gibi, sadece kâr amacına yöneldiğini vurgulamak

için kullanılan bir terimdir. Şirketleşmiş tıp, hastanın ihtiyaçlarını karşılamaktan

çok, sağlık hizmeti veren kuruluşun ihtiyaçlarını karşılamaya önem vermekte, endüstriyel rekabetin yarattığı yöntemler hem herkese sağlık hizmeti verilmemesine,

hem de tedavi olan hastaların doktorlarının değişmesi ya da başka nedenlerle, tedavilerinin yarıda kalmasına yol açabilmektedir (Battista, 1997).

Marksist yaklaşıma göre

hastalıkların nedeni

kapitalist toplum

örgütlenmesidir.

Marksist yaklaşımın temel

ilkesi, sağlık hedefi ile kâr

hedefi arasında bir çelişki

olduğudur.

ÖRNEK

1963 yılında, kimyasal maddeler üreten bir şirket olan Dow Corning, içi silikon

jelle dolu olan göğüs implantları üretmeye başlamıştır. Bu implantlar, silikon gö

ğüs ameliyatlarında kullanılmaktadır ve bedene zarar vermeyeceği sanılmaktadır.

1970’lerden itibaren bazı doktorlar, bu implantların kanamalara yol açtığını bildirmeye ve ABD Federal ilaç Ajansı’na (FDA) üretimin durdurulması için baskı yapmaya

başlamışlardır. Ancak, bazı araştırmacılara göre bu baskı, önemsenmemiştir.

Çünkü, plastik cerrahlar ve üreticiler, FDA’yı silikon implantlarının güvenli olduğuna ikna etmişlerdir (Annandale 1998:14). 1980’ler ve 1990’ların ilk yılları boyunca, çoğu göğüs kanseri olan bir milyona yakın kadının bu implantlardan taktırdığı ve 1994 yılına gelindiğinde on binlerce kadının implantlardan kaynaklanan yaralanmalar

rapor ettiği bilinmektedir. Bu şikâyetler üzerine yapılan araştırmalar, implantların birçok açıdan sağlığa zarar verdiğini ve göğüs kanserinin erken teşhisini engellediğini, silikon implantların yan etkileri nedeniyle bazı kadınların öldüğünü ve birçoğunun da hayatlarını ciddi anlamda etkileyen kronik hastalıklarla yaşamak zorunda kaldıklarını göstermiştir (Annandale, 1998:14).

Bununla birlikte, 1997 yılında A.B.D.’de açılan bir mahkeme, şirketi silikon ve sağlık riskleri hakkında bilgi saklayarak kadınları bilerek aldatmaktan suçlu bulmuştur.

1980’ler boyunca da bu şirkete çok sayıda dava açılmış, ancak şirket, bulguların ve tıbbi kayıtların mahkemece korunarak gizli tutulmasını sağlamış, davacılarla anlaşmalar yaparak sorunu mahkeme dışında halletmiştir. Ancak, 1988 yılında Mariann Hopkins, bir dava açmış ve şirket kendisine davadan vazgeçmesi için 1,8 milyon dolar teklif ettiği halde davadan vazgeçmemiştir. Bu davanın sonunda şirket, dolandırıcılık ve kötü niyetten suçlu bulunarak 7,3 milyon dolar tazminat ödemeye mahkum edilmiştir. Bu sonucun üzerine, mağdur olanlar tarafından şirketten toplam 4,225 milyon dolar tazminat ödemesini isteyen çeşitli davalar açılmış ve şirket, 1995 yılında işas koruması altına alınmıştır (Annandale, 1998:14-15). Verilen örnek, bazı teknolojiler sağlık açısından risk taşısa da kapitalist şirketler açısından, kârlı olmayı sürdürdükleri sürece kullanıldığını göstermektedir. Özetle, kapitalizm hem sağlığı hem de sağlık bakımını yağmalamaktadır (Annandale 1998:15).

1992 yılında FDA bu silikonların sınırlı kullanımı dışında genel kullanımını yasaklamıştır, ancak Sağlık Bakanlığı silikon kullanımının tamamını yasaklamak için

daha çok veriye ihtiyaç duyulduğunu savunmuştur. Dow Corning FDA’nın kararı

doğrultusunda üretimi durdurmuştur ama hala implantların güvenli olduğu konusunda

ısrar etmektedir (Annandale 1998:14).

Ivan Illich, Sağlığın Gaspı (Medical Nemesis) adlı eserinde (1995 [1975]) tıbbın,

yararsız tedavilerle hastalara yarardan çok zarar verdiğini, toplumu sağlıksız kılan

koşulları iyileştirmek yerine kötüleştirdiğini ve bireylerin kendi kendilerini iyileştirme,

acı çekme ya da ölme özgürlüklerini ellerinden aldığını savunur. Bu durumu klinik, sosyal ve kültürel-simgesel iatrojenez kavramları ile açıklar. iatrojenez, tıbbın kendisinden, doktorların uygulamalarından ve tedavilerinden kaynaklanan hastalıklar anlamına gelmektedir. Illich, her ne kadar son yüzyılda tıp ilerlese de difteri, tüberküloz gibi çeşitli hastalıkların azalmasının nedeninin tıptaki gelişmeler değil, toplumun yaşam şartlarının, beslenme ve barınma koşullarının iyileşmesi olduğunu savunur.

Illich ölüm ve hastalanma oranlarındaki iyileşmenin, tıbbi müdahalelerden çok, çevresel faktörler sayesinde gerçekleştiğini, tıp kurumunun çıkara dayalı teşhis ve

tedavilerinin yarardan çok zarar sağlayarak ölüme, hastalığa, ağrıya ve acıya neden

olduğunu belirtir. Illich (1995 [1975]), sağlığın, doktorların yanlış teşhis ve tedavileri,

aşırı ilaç yazmaları ve benzeri müdahalelerle kötüleştirmesini klinik iatrojenez

olarak adlandırır. Sağlık politikalarının, ilaç firmaları gibi sağlıksızlık yaratan

endüstriyel kuruluşları desteklemesi ya da devlet bütçelerinin, halk genellikle yararlanamadığı halde, ağırlıklı olarak tıbba aktarılması da sağlığı kötüleştirmektedir.

Bu durum, sosyal iatrojenez olarak ifade edilir. Illich ayrıca, tıbbın acıya ve ölüme

karşı verdikleri tepkileri de engellediğini, bireylerin kendi bedenleri, acıları,

hatta ölümleri üzerindeki kontrollerinin, tıp tarafından ellerinden alındığını belirtir

ve bu durumu da kültürel ve simgesel iatrojenez ile ifade eder.

Tıbbın sağlığı nasıl kötüleştirdiği ile ilgili ayrıntılı bilgiye Ivan Illich’in “Sağlığın Gaspı”

(Çeviren: Süha Sertabiboğlu, 1995, istanbul: Ayrıntı Yayınları) kitabından ulaşabilirsiniz.

“Hospis” nedir? Araştırınız.

Marksist yaklaşım, kapitalist gelişimle birlikte tıbbın, yaşam süresi ve kalitesinde

sağladığı faydaları ve bireylerin öznel etkilerini görmezden gelmekle, toplumsal

yapılara gereginden fazla odaklanmakla eleştirilmektedir.

Ivan Illich, tıp kurumunun kendisinin sağlığa zarar verdiğini savunur.

Yorumlayıcı Yaklaşım

Yorumlayıcı Yaklaşım içinde, Sağlık ve Hastalık Sosyolojisi’ne en önemli katkı, köklerini fenomenolojiden alan toplumsal inşacılık yaklaşımından gelmiştir. Toplumsal inşacılık yaklaşımı, tıbbi bilginin toplumsal inşası üzerinde durmuş, tıbbın pozitivist paradigma içinde doğa bilimi olmasından kaynaklanan ayrıcalıklı pozisyonunu, eleştirmiş, tıbbın sosyolojinin inceleme konusu olmasına büyük bir katkı sağlamıştır. Toplumsal inşacılık yaklaşımın temel argümanları özetle üç başlıkta toplanabilir.

Bedenin ve Hastalığın Toplumsal inşası

Toplumsal inşacı yaklaşım, hastalıkların basit gerçekler olmadığını, toplumsal muhakemenin ve toplumsal pratiklerin sonucu olduğunu iddia eder. Bu yaklaşıma

göre beden, bedene ilişkin tanımlara bağlıdır. Hastalıkların gerçekliği de sorunludur,

örneğin RSI (Tekrarlanan Zorlama Yaralanması ve Tekrarlayan Gerilim Deformasyonu) hastalığı, işverenlere göre işçilerin zinde olmamasından ve yanlış durmalarından; sendikacılara göre çalışma koşullarının uygunsuzluğundan, işin kontrolünün işçide olmamasından ve işlerin ağırlığından kaynaklanan bir hastalıktır.

Psikiyatrlara göre ise tazminat nevrozunun ve/veya histerik sendromların bir biçimidir

(White 2002: 19). Yani RSI’nin hastalık olup olmadığı, hatta hastalık haline gelip gelmeyeceği biyolojik faktörlerin değil, toplumsal ilişkilerin sonucudur ve politik bir konudur (Tesh, 1988). Toplumsal inşacılık yaklaşımı içinde, çeşitli hastalıklar için benzer analizler yapılmıştır. Bu yaklaşıma göre, bilginin kendisi, inşa edilen bir şey olduğu için tıbbi inanç sistemi, diğer inanç sistemlerinden farklı değildir. içerikleri de uygulamaları da kültürel ve toplumsaldır. Bu nedenle, söz konusu yaklaşıma göre, diğer iyileştirme sistemleri gibi modern tıbbın sağlamlığının da sorgulanmaksızın kabul edilmemesi, bir sosyal ve kültürel sistem olarak incelenmesi gerekmektedir (Comaroff, 1978:247).

Hastalığın toplumsal inşası ile ilgili örnek bir çalışmayı Aylin Nazlı’nın “Hastalığın Sosyal

inşası ve Hastalık Anlatıları: Meme Kanseri Örneği” adlı kitabında (2007, Güven Kitabevi)

bulabilirsiniz.

Tıbbi Bilgilerin ve Uygulamaların Toplumsal Bağlamı

Toplumsal inşacı yaklaşım, tıbbi bilginin ve tıbbi teknolojinin kullanılış biçiminin

toplumsal ilişkilere bağlı olarak değiştiğini savunur. Bu yaklaşım içinde yapılan çeşitli

çalışmalar, çeşitli hastalıkların, özellikle de meslek hastalıklarının, hastalık olarak

kabul edilmesinin aslında işverenler, işçiler, doktorlar, sigorta şirketleri ve avukatlar

arasında yaşanan bir dizi tartışma ve uzlaşmanın ürünü olduğunu göstermektedir.

sim 7.1

Yukarıda verilen anatomi çizimleri tıbbın farklı yüzyıllarda, bedeni nasıl gördüğünü

yansıtmaktadır. Dinin bir toplumsal kontrol mekanizması olarak gücünü yitirmediği

1500’lerde bedenin iskeleti, ölümle ve mezarla ilişkilendirilerek çizilmektedir. 1600’lerde çizilen ortadaki resimde ise gebeliğe ilişkin bilgi verilmekte, ancak beden, bireyin bütününden de çevresinden de ayrılmamaktadır. Son resim ise modern tıbbın, bedene yönelik mekanik bakış açısını bütün açıklığıyla yansıtmaktadır.

Kaynak: http://www.designboom.com/history/a_m6.html

ÖRNEK

On dokuzuncu yüzyılda, histeri hastalığının, eğitim görmek ve çalışmak isteyen

kadınları etiketlemek için nasıl kullanıldığına (White, 2002:21) bir göz atalım. On

dokuzuncu yüzyılla birlikte, iş bölümüne katılma fırsatları gelişip arttıkça kadınlar,

öğretmen ya da hemşire olarak çalışmak gibi çeşitli yeni fırsatlara sahip olmuş ve ev

dışında ücretli işlerde çalışmaya başlamışlardır. Diğer taraftan, ataerki, kadınları geleneksel ev içi rolleriyle sınırlamaya çalıştığı için, erkeklerle kadınlar arasındaki kesin farkları vurgulayan bir tıbbi sistem gelişmiştir. Bu bakış açısına göre erkeklerde

beyin, kadınlarda ise sinir sistemiyle yeniden üretim sistemi, özellikle yumurtalıklar

ve rahim baskındır. Bir insanda ya beyin ya da yeniden üretim sistemi çalışmakta,

ikisi aynı anda çalışamamaktadır. Bu dönemde kadın olduğu, yani baskın sistemi

beyin olmadığı halde çalışmaya kalkışan kadınlara “histeri” teşhisi konmuş, ücretli

işlerde çalışan ya da çalışmaya kalkışan kadınların, biyolojik yeniden üretim zorunluluklarını inkâr ederek kendilerini “histeri” riskine attıklarına inanılmıştır. Ayrıca, beyin ve yumurtalıklar aynı anda gelişemediği için, eğitim görmenin de kadınların hastalanmasına neden olduğu düşünülmüştür. Dolayısıyla, histeri hastalığı (a) erkeklerin, işgücüne katılmaya çalışan kadınları sınışandırmalarını sağlamış, (b) toplumsal rollerine aykırı davranan kadınlara aktif ve saldırgan bir rol yüklemiştir. On

dokuzuncu yüzyılda başka hastalıklar için de benzer analizler yapılmıştır.

Yorumlayıcı yaklaşım, tıbbi bilginin, bilimin rasyonel ilerleme sürecinden çok,

toplumsal ilişkiler tarafından üretildiğini ileri sürer ve bu süreci, tıbbi kozmolojiler

kavramıyla (Jewson, 1976; Armstrong, 2002; Nettleton, 2004) açıklar. Tıbbi kozmoloji, tıbbi bilginin üretilmesindeki toplumsal ilişkilere gömülü, toplumsal etkileşim biçimleridir. Beş tip tıbbi kozmoloji vardır (Gönç-fiavran, 2010:36-37).

• Birinci kozmoloji, yatak yanı tıbbıdır. 1770’lerden 1800’lere kadar süren

bu dönemde hasta, doktorun patronu konumundadır. Doktorun yaptıklarını değerlendiren hastanın kendisidir. Bu nedenle, müşterinin doktor üzerinde

önemli bir etkisi vardır. Doktor, rekabet ortamı içinde diğer doktorlara

yönelmemesi için müşterisinin kişisel isteklerini dikkate almaktadır (Jewson,

1976:233). Bu dönemde tıbbi uygulamalar, doktorların ücretlerini ödeyebilecek

derecede zengin olan, küçük bir azınlık tarafından kontrol edilmektedir.

Bu dönemde hasta, tüm yönleriyle bir bütün olarak görülür. Hastalık da

sadece bedene değil, bütün olarak insana olan bir şey olarak, “hem fiziksel

hem de manevi öğeleri içeren insan dengesindeki bir eksiklik” ya da bozulma

olarak kabul edilir (White, 2002:121).

• ikinci kozmoloji, 1800’lerde hastanelerin doğuşuyla başlayan ve 1840’lara

dek devam eden hastane tıbbıdır (hospital medicine) (Jewson 1976:235).

Bu dönemde, hastanelerin doğuşuna bağlı olarak hasta doktora bağımlı hale

gelmiş, doktorlar kendi tasarruşarında bulunan fakir bir hasta kitlesine sahip

olmuşlardır. Tıbbi bilginin kontrolü artık, hastadan doktora geçmiştir,

hasta doktora itaat etmezse tedavi hakkını kaybedecektir (White, 2002:121).

Bu dönemde hastalık, bireyin bir bütün olarak var oluşundan ayrılır, belirli

bir organın patolojisi olarak, organik yaralar ve işlev bozuklukları olarak görülür.

Yatak yanı tıbbı, doktor bireye bir bütün olarak yöneldiği için özneyönelimli

bir kozmoloji olarak; hastane tıbbı ise doktor hasta bireyin sadece

belirli bir fiziksel bölgesine yöneldiği için, nesne yönelimli bir kozmoloji

olarak tanımlanabilir (Annandale 1998:6).

• Üçüncü kozmoloji, laboratuvar tıbbı (laboratory medicine) dönemidir. Bu

dönem, 1840’lardan 1870’lere kadar sürer. Bu dönemde tıbbi bilgiyi artık bilim

insanları, yani ‘laboratuvardakiler’ kontrol etmektedir. Doktorun da hastanı

n da yerini, bilimsel testler almıştır. Bu dönemde artık hastanın duygusal

varlığı tamamen kapsam dışındadır. Hasta, analiz edilecek maddi bir

‘şey’ haline gelmiş, hastalık da doktorlardan çok, biyolog ve kimyacıların

alanına giren ve laboratuvarda saptanabilecek biyolojik ve kimyasal bir süreç

olarak (Jewson 1976:238) görülmeye başlanmıştır.

• Dördüncü kozmoloji, 20. yüzyılda gelişen gözetim tıbbı (surveillance medicine)

dönemidir. Bu dönemde nüfusun sağlıkla ilgili bilgileri, anket gibi

tekniklerle toplanmaktadır. Tıbbi bilgi büyük ölçüde sağlığa yönelik risklere

odaklanmakta ve bu risklerden korunmak adına, doğumdan ölüme kadar

insan yaşamının tamamı, medikalize edilmektedir. Bu dönemde hastalık,

henüz gerçekleşmemiş ama her an gerçekleşebilecek bir potansiyel, bir risk

olarak görülmektedir. Bu risklerden korunmak için, nüfusa ait bilgiler toplanarak

nüfus gözetim, denetim ve kontrol altında tutulmaktadır (Armstrong,

2002).

• Son kozmoloji ise yeni bilgi ve iletişim teknolojilerinin algı ve yorumlarımı-

zı değiştirdiği internet tıbbı (e-scaped medicine) kozmolojisidir (Nettleton,

2004). Tıbbi bilgiye artık internet üzerinden ulaşılması, bir yandan bilginin

farklı biçim ve yorumları nedeniyle tıbba olan güveni azaltmakta, bir yandan da hastalarla doktorlar arasındaki ilişkinin niteliğini değiştirmektedir.

Tıbbi kozmolojiler tıbbi

bilginin, bilimin rasyonel

sürecinden çok, toplumsal

ilişkiler tarafından

üretildiğini göstermektedir.

Tıbbi bilgi bilimin basit,

rasyonel sürecinden çok,

belirli toplumsal ilişkiler

tarafından üretilmektedir

(Annandale, 1998:6).

Bu dönemde, kendi sağlığı için tıbbi bilgi arayan, önceki kozmolojilere kıyasla kendi bedeni ve sağlığı hakkında çok daha fazla bilgiye sahip olan “uzman hasta”lar söz konusudur (Nettleton, 2004: 676-677). Toplumsal inşacılık, yukarıda sayılan kozmolojiler çerçevesinde, tıbbi bilginin ve tıbbi teknolojilerin, bilime dayalı, nesnel ve değerden arınmış uygulamalar olmadığını, kültürel, ekonomik ve politik faktörler tarafından biçimlendirilen toplumsal ilişkilerin sonucu olduğunu savunur. Bu yaklaşım içinde yapılan çeşitli çalışmalar, hastalıkların teşhis ve tedavi süreçlerinde ırkçı ve ayrımcı uygulamalar olduğunu göstermektedir (Gönç-fiavran, 2010:36-37). Toplumsal ilişkilerle hastalık arasında, iki yönlü bir ilişki vardır. Bir yandan toplumsal ilişkiler hastalıkların yaratılmasına katkıda bulunur, diğer yandan da yansız olduğu kabul edilen hastalık dili, toplumsal ilişkilerin doğasını gizlemeye hizmet eder (Taussig, 1980). Böylece tıp, bir toplumsal kontrol mekanizması olarak işler. Tıbbın, neyin hastalık kabul edilip neyin kabul edilmediğini belirlemesini, bir toplumsal kontrol mekanizması olarak işlemesini sağlayan ise medikalizasyon sürecidir.

Medikalizasyon (Tıplaştırma)

Sağlık sosyolojisinin en önemli kavramlarından biri, medikalizasyondur. Medikalizasyon (tıplaştırma), tıbbın önceden tıbbi sayılmayan alanlarını tıplaştırması ve önceden tıbbi olduğu düşünülmeyen konularda uzman olduğunu iddia ederek tıbbın

kapsamını bu alanları da içine alacak şekilde genişletmesi olarak tanımlanabilir

(Gönç-fiavran,2010:38). Medikalizasyon tezine göre tıp profesyonelleri, günlük yaşamın ya da toplumsal sorunların ‘normal’ olan yönlerini, tıbbi sorunlar olarak kavramsallaştırarak bunlara tıbbi ya da teknik çözümler önermeye eğilimlidirler (Nettleton 2006:26).

Medikalizasyon, tıbbın modern toplumda sahip olduğu toplumsal kontrol mekanizması

işlevini yürütmesini sağlayan bir araçtır. Neyin hastalık olarak tanımlanacağına karar verme konusunda doktorlar, sıradan insanlardan çok daha fazla güce sahiptir.

Bu durum, sıradan insanları tıp profesyonellerine bağımlı kılmakta, kendi sorunlarını çözme becerilerini ellerinden almaktadır. Tıp, bir sorunu ‘hastalık’ olarak etiketlediği andan itibaren kişi, sağlık profesyonellerinin denetimine girecek ve tıp uzmanları bireyi izleme, müdahale etme ve yargılama otoriteleri olacaktır (Nettleton

2006:26). Böylece tıp, normal ya da düzgün davranışın ne olması gerektiği konusunda

politik değerlendirmeler yapmakta ama bunları, bilimsel gerçekler gibi sunmaktadı

r. Kendi belirlediği normlara uymayan bireyleri, ‘hasta’ olarak gösteren tıp,

bireyleri klinik müdahalelerle ‘tedavi’ ederek bu normlara uymaya zorlamaktadır

(White 2002: 51-52).

Medikalizasyon, tıbbın

modern toplumda sahip

olduğu toplumsal kontrol

mekanizması işlevini

yürütmesini sağlayan bir

araçtır.

Örneğin yüzyıllarca, doğal bir kadın deneyimi olarak kabul edilen doğumun modern tıp tarafından “tıbbi bir sorun” olarak tanımlanması, doğumun medikalize edilmesi, yani tıplaştırılmasıdır. Bu medikalizasyon, hamileliğin ve doğumun kontrolünün, erkeklerin baskın olduğu tıp profesyonellerinin elinde toplanmasına ve kadınların doğumlarını hastanede yapmaya teşvik edilmelerine neden olmuştur.

Oysa yapılan çalışmalar, kadınların doğumu evde yapmalarının enfeksiyon ve

teknolojik müdahale riskini azalttığı için, daha güvenli olduğunu göstermektedir

(Tew, 1990). Benzer şekilde tıbbın eşcinselliği, kumarbazlığı, alkolizmi, disleksiyi

ya da toplumsal cinsiyet rollerine uymak istememe gibi tepkileri, hastalık olarak

etiketleyip tedavi etmeye çalıştığını gösteren çeşitli çalışmalar vardır. Kısacası, bir

toplumsal kontrol mekanizması olarak tıp, medikalizasyon sürecinde normal davranışın ve hastalığın ne olduğunu, kendi politik görüşü doğrultusunda tanımlar ve

teknoloji üzerindeki hakimiyetini ve yetkisini kullanarak, bireyleri kendi tanımladığı

normlara uymaya zorlar (Gönç-fiavran, 2010:41).

‘Disleksi’, öğrenme bozukluğu olarak da bilinen, belirtileri konuşmada, okuyup yazmada, soyut işlemler yapmada güçlük çekme olan bir ‘hastalık’tır. Bu hastalığı, medikalizasyon tezi açısından değerlendirmeye çalışınız.

Medikalizasyon sürecinin analizi, son derece önemlidir. Çünkü, bazı toplumsal

faktörleri tıbbi sorunlar olarak kavramsallaştırmak, çok önemli sonuçlar doğurur.

Medikalizasyon intihar, alkolizm ya da uyuşturucu kullanımı gibi olayları, bireyin

sorunu haline getirir, bireyin sorumluluğu olarak görür. Bireyleri bu davranışlara

iten toplumsal, ekonomik ve politik nedenleri gizler. Medikalizasyon süreciyle

daha genel nedenlerden kaynaklanan bu sorunları, insanların bireysel sorunları

gibi gören tıp, sorunları çeşitli tıbbi tedavi ve müdahalelerle iyileştirmeye çalışır.

Böylece, aslında bireysel nedenlerden kaynaklanmayan sorunlara bireysel tedaviler

uygular (White, 2002:49).

Toplumsal inşacılık yaklaşımı, dış gerçeklikleri tamamen göz ardı ettiği için

eleştirilmiş ve tıbbın bilimsel bilgilerinin ve uygulamaların geçerliliğini onaylamak

için, topluma kazandırdığı somut faydaların yeterli olacağı ileri sürülmüştür.

Bir toplumsal kontrol

mekanizması olarak tıp,

medikalizayon sayesinde

normal davranışı kendi

politik görüşleri

doğrultusunda tanımlar ve

teknolojik alandaki

hakimiyeti sayesinde

bireyleri kendi tanımladığı

bu normlara uymaya zorlar.

ÖRNEK

Drapetomania hastalığı 19. yüzyılda A.B.D.’de görülen bir ‘hastalık’tır (White,

2002:41). Bu hastalığa sadece tarlalarda çalışan siyah köleler yakalanıyordu.

Hastalığın belirtisi ise kölenin tarladan kaçmaya çalışmasıydı. Diğer bir deyişle, eğer bir köle sahibinden, çalışmak zorunda olduğu tarladan kaçmaya çalışırsa, ona drapetomania teşhisi konuyor ve tedavi ediliyordu. Bu hastalığın tedavisi ise hasta kölenin her iki ayağının başparmaklarının kesilmesiydi. Parmakları kesilen köle artık koşamadığı için tarladan kaçmaya çalışmıyordu. Bu sayede, iyileşmiş sayılıyordu (White 2002:42). Bu örnekte görüldüğü gibi beyazların hakim olduğu ve siyahlara boyun eğdirdiği, ekonomik sistemi kölelik olan ırkçı bir toplumda, belirli toplumsal ve politik koşullardan ötürü, kölelerin çiftlik sahibinden ya da tarladan kaçması, profesyonel tedavi gerektiren gerçek bir hastalık olarak kabul edilmiş, tıp kitaplarında bu hastalığın, sadece doktorlar tarafından teşhis ve tedavi edilebileceği belirtilmiştir (Cartwright, 1851’den aktaran White, 2002:41). Drapetomania hastalığı hem içinde oluştuğu toplumun ürünüdür, hem de bu toplumdaki güç ilişkilerini sağlamlaştırmaktadır.

Post-Yapısalcılık

Post-yapısalcılık içinde, sağlık ve hastalık sosyolojisine en çok katkısı olan sosyolog

Foucault’dur. Foucault, tıbbın bilgiyi biçimlendirişi ile ilgilenir. “Kliniğin Doğuşu”

(1973) adlı eserinde, hastalıkların bedene bakışın ürünü olduğunu, hastanın

bedenini görme biçimi değiştikçe tıbbi uygulamaların yeni biçimlerinin ortaya çıktığını gösterir. Foucault, sağlıkla ilgili düşüncelerinde daha çok, hastalık kategorisinin

gelişimine ve tıp mesleğinin üretilmesine odaklanmıştır.

Foucault, modern tıp da dahil olmak üzere birçok akademik disiplinin Avrupa’da

kapitalizmin geliştiği, nüfusun ve kentleşmenin arttığı bir dönemde doğmasının tesadüfi olmadığını savunur. Endüstriyel kapitalizmin gelişmesi, nüfusun artması

ve kentleşmenin hızlanması sonucunda nüfusun kontrolüne yönelik eski biçimler

yeterli olamamış, yeni iktidar rejimleri gelişmiş ve insanlar sayılmaya, izlenmeye

ve incelenmeye başlanmıştır. Foucault, bürokratik toplumların bu şekilde toplanan bilgiyi, toplumsal planlamalar yapmak için kullandıklarını ve bunun sonucunda, modern akademik disiplinler olan modern tıp, kriminoloji, penaloji, psikoloji, sosyoloji ve psikiyatri gibi bilim dallarının doğduğunu belirtir. Bu disiplinlerin amacı, nüfusu tahmin ve kontrol etmektir, bu akademik disiplinler, aynı zamanda, insanların kabul etmeleri gereken davranış normlarını ve benimsemeleri

gereken yaşam tarzlarını oluşturup bu normlar üzerinden insanlara nasıl davranmaları

gerektiğini bildiren disiplinlerdir. Bu disiplinlerden, amaçları bireylerin davranışlarını tahmin ve kontrol etmek ve devlete bu bireyleri izlemesi ve kontrol etmesi

için gerekli bilgiyi sağlamak olan meslek grupları doğmuştur. Bu meslek

grupları da devlet lehine insanları hasta, deli, suçlu, sapkın gibi çeşitli kategorilere

sokmaya başlamıştır. Bu yeni disiplinler, toplumsal kontrolün bilgisini üretir ve insanları deli, akıllı, özürlü, sapkın, suçlu ve hasta gibi kategorilere bölerken kullanılacak ‘bilimsel’ kriterleri oluşturarak, kendi ürettikleri bu bilginin, insanlar tarafından öznel gerçeklikler olarak içselleştirmesini ve iktidarın disipline edici güce

sahip olmasını sağlar (Foucault (2006 [1967]’den aktaran Gönç-Şavran 2010:46).

Kısacası, toplum yönetilen bir toplumdur. Bu toplum içinde, mesleki gruplar,

yönetici devletin lehine insanları hasta, deli, suçlu, sapkın gibi çeşitli kategorilere

sokarlar. Foucault’ya göre tıp, yönetici bürokratik devletin bir ürünüdür. Tıp, normal

davranışın tanımlanması yetkisini kendi kontrolünde tutar ve ‘normale’ uyulması

için insanları zorlamak amacıyla da modern akademik disiplinlerden doğan

meslek gruplarını kullanır (White 2002:9).

Feminist Teori

Çok genel düzeyde, bütün feministlere göre ataerki, erkek bedenine rasyonellik, akıl, sağlık gibi değerli sayılan özellikleri atfederek onu yüceltir. Diğer taraftan hastalık, akılcı olmayan davranışlar ve kontrol eksikliği gibi özellikleri kadın bedenine

atfederek onu, eksik bir beden olarak inşa eder. Sağlık ve hastalık sosyolojisi

açısından feminist çalışmaların en önemli işlevleri, cinsiyet ve toplumsal cinsiyet

arasındaki farkı ortaya koyarak kadın bedenini ikincil olarak inşa eden toplumsal

süreci tanımlamak, eleştirmek ve sağlık alanında cinsiyete dayalı eşitsizlikleri analiz

etmektir (Gönç-fiavran, 2010:50-51).

Feministler temel olarak, toplumda kadın ve erkek rollerine bağlı şekilde toplumsallaştığımızı ve bu rollerin, sağlığımız ve hastalığımız üzerinde etkili olduğunu, tıbbın da toplumsal cinsiyete dayalı rollere uyum konusunda çok kritik bir pozisyonu olduğunu savunurlar. Sermayenin mirası açısından, kapitalist toplumda

çocukların meşruiyetinin sağlanması gerekir.

Foucault’ya göre tıp,

bürokratik yönetici devletin

lehine insanları hasta, deli,

suçlu, sapkın gibi çeşitli

kategorilere sokan

normalleştirici bir kurumdur.

Bu nedenle, ataerkil kapitalist toplumda, kadınların yeniden üretim becerilerinin kontrol edilmesi çok önemlidir ve bu kontrol işlevini de tıp üstlenmektedir. Tıbbın, kadınlara yönelik ilgisinin neredeyse tamamen biyolojik yeniden üretim organlarına ve doğurganlıklarına yönelik olması, bundan kaynaklanmaktadır. Çağdaş kapitalizmde tıp mesleği, kadınların ‘özel’ alanda ev içi rollerin meşrulaştırılması işlevini yüklenmiş, doğurma ve besleme işlevlerine odaklanarak kadınların ev içi rollerini, doğanın bir ‘gerçeği’ gibi sunmuştur (White 2002:10). Böylece tıp, bir yandan kapitalist sınıf için yeni işçi nesillerinin doğmasını ve beslenmesini minimum maliyetle garantilemiş olur, bir yandan da nüfusta ekonomik açıdan “kâr getirmeyen” çocukların ve yaşlıların bakımından kadınları sorumlu tutarak devletin “masraflarını” azaltır.

Feminizm, kendi içinde çeşitli kollara ayırılmaktadır. Bunlar içinde radikal feminizm,

diğer feminist yaklaşımlara oranla kadın sağlığına daha çok odaklanır. Radikal

feminist tartışmaların merkezinde beden kavramı ve bedenlerinin erkekler tarafı

ndan kontrol edilmesinin, bütün kadınların paylaştığı ortak bir deneyim oldu-

ğu düşüncesi yer alır. Radikal feministler, ataerkinin kadınlar üzerindeki baskıyı temel

olarak üreme (biyolojik yeniden üretim) üzerinden kurduğunu ileri sürerler.

Bu nedenle, bazı radikal feministler kadınların ataerkinin tahakkümünden kurtulmak

için teknolojiyi kullanarak üreme işlevinden kurtulmaları, yani çocuk doğurmayı

bırakmaları gerektiğini savunurlar.

Sağlık ve kadın arasındaki ilişkiye ilişkin bir araştırmayı Nurşen Özçelik-Adak’ın “Sağlık

Sosyolojisi, Kadın ve Kentleşme” (2002, istanbul: Birey Yayınları) adlı kitabından okuyabilirsiniz.

Radikal feminizm, biyolojik cinsiyet ve toplumsal cinsiyet arasındaki ilişkiyi

vurgulayan ve kadın bedeninin ayırt edici özelliklerine olumlu değer atfederek erkek

bedeninin ataerkil avantajını ortadan kaldırmaya çalışan bir yaklaşımdır (Annandale

ve Clarke, 1996:20). Erkeklerin, kadınları bedenleri üzerinden nasıl kontrol

ettiğini gösteren çeşitli çalışmalarda, kadınsılığın hastalıkla eşanlamlı kılındığı,

üremenin kadınların yaşamdaki tek amaçları olarak görüldüğü ve “doktorların baş

ağrısından boğaz ağrısına ve hazımsızlığa kadar kadınların neredeyse her türlü şikayetinin arkasında rahim ve yumurtalık bozuklukları bulduğu” (Ehrenreich ve

English, 1978:132) ortaya konmuştur. Radikal feminizm, erkek bedenine karşı kadı

n bedenine güçlü bir pozisyon sağlamakta ve onu erkek bedenine üstün kılmaktadı

r (Gönç-fiavran, 2010:53).

Radikal feminizmin, tıbba yönelttiği eleştirilerden biri de bilimin ve tıbbın ataerkil ve cinsiyetçi

olduğu eleştirisidir. Bu eleştiriyi destekleyen argümanlar neler olabilir? Düşününüz.

Hastalığın ve sağlığın analizine ilişkin daha farklı yaklaşımlar da söz konusudur. Bu konuda

Aytül Kasapoğlu’nun “Madalyonun iki Yüzü: Hastalık ve Sağlık” (Ed., 2008,. Phoenix

Yayınevi) adlı kitabından yararlanabilirsiniz.

EKONOMi POLiTiKALARI, NEO-LiBERALiZM VE SAĞLIK

Endüstri devrimi sonrasında gelişen endüstriyel işçi sınıfının sağlığının çok kötü olması, hem işgücü potansiyelini hem de savaş dönemlerinde askeri potansiyelini

tehdit etmiştir. Bu dönemde yapılan epidemiyolojik çalışmaları hastalıkların toplumda tesadüfi olarak yayılmadığını, yoksulluğun yoğunlaştığı gecekondu mahallelerinde ve endüstriyel işlerde daha fazla görüldüğünü göstermiştir. Bunun üzerine, işçi ve asker

olarak ihtiyaç duyulan sağlıklı nüfusu yaratabilmek, yani sağlığı iyileştirmek için

yaşama ve çalışma koşullarının iyileştirilmesi gerektiği anlaşılmış ve bireylerin sağlığının bireylere bırakılmaması gerektiği konusunda bir görüş birliğine varılmıştır

(Dussault ve Sheiham, 1982). Bu amaç doğrultusunda yapılan devlet reformları,

Sosyal Refah Devleti’nin başlangıcını oluşturmuş ve ikinci Dünya Savaşı sonrasından

1970’lerin sonuna dek, devlet müdahaleleriyle işçilerin ücretleri de yaşam koşulları

da, sonuç olarak sağlıkları da iyileşmiştir (White 2002:58).

Ancak, 1970’lerin sonlarından itibaren uygulanmaya başlanan neo-liberal ekonomi

politikaları nedeniyle, sağlık alanında elde edilen kazanımların bir kısmı kaybedilmiş

ve toplum sağlığı kötüleşmeye başlamıştır. Neo-liberal politikalar işsizli-

ğin artmasına, ücretlerin düşmesine, elektrik, su, ulaşım hizmetlerinin özelleştiril mesine, devletin küçülerek, eğitim ve sağlık hizmetlerinden çekilmesine neden olmuştur (Terris, 1998).

Tablo 7.2

Sağlık Sosyolojisinin

Basitleştirilmiş Bir

Planı

Kaynak: White

2002:7’den

kısaltılarak

uyarlanmıştır.

Epidemiyoloji, hastalıkların toplumda görülme sıklığını

ve nasıl yayıldıklarını

inceleyen tıp dalıdır.

Bu gelişmelerin, sağlık açısından son derece olumsuz sonuçları vardır. Devletlerin küçülmesi, gıda ve su güvenliği gibi hayati konularda denetimin zayıflamasına neden olmuş, içme suyuna ya da yiyeceklere karışan kimyasallar gibi nedenlerle, on dokuzuncu yüzyılda ölümcül olan ve yirminci yüzyılda ortadan kalktığı düşünülen kolera gibi bazı hastalıklar, yeniden görülmeye ve ölümlere neden olmaya başlamıştır (Longbottom, 1997). Refahın sağlık üzerindeki etkisi, Rusya’da da kendini göstermiştir. 1990 ve 1995 yılları arasında, Rusya’da meydana gelen, çok sayıdaki erken ölümün, eski Sovyetler Birliği’nin topluma sağladığı sağlık ve refah altyapısının kaybedilmesinden ve piyasa ekonomisine geçişi sırasındaki ortamdan kaynaklandığı belirtilmektedir (Bloom ve Canning, 2003:59).

Neo-liberalizm, bir yandan özelleştirme, taşeron çalışma, atipik istihdam biçimleri ve iş güvencesinin azalması gibi mekanizmalarla, bir yandan da işsizlik nedeniyle kötü koşullarda yaşayıp çalışan göçmen işçilerin sayısını artırarak işçi sağlığını kötüleştirmektedir. Ayrıca, kâr amacını sağlığın önüne geçirerek, ziraat ve hayvancılığın ekolojiyi bozacak şekilde endüstrileşmesine neden olmakta, gıda güvenliğini azaltmaktadır. Bunun yanında IMF ve Dünya Bankası gibi kuruluşların, sağlık hizmetlerinin sunumu konusundaki dayatmaları ve sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi, çok sayıda insanın sağlık güvencesinden mahrum kalmasına ve sağlık

hizmetlerine erişememesine neden olmaktadır (Shahmanesh, 2007:315-6).

Toplum sağlığı, eğitim düzeyinin yükselmesine, işsizliğin kontrol altına alınmasına, çalışma koşullarının iyileştirilmesine, toplumsal dışlanmanın azaltılmasına, yeterli beslenmeye, yiyecekler üzerinde sıkı denetim uygulanmasına, ulaşılabilir ve yeterli koruyucu sağlık hizmetlerine bağlıdır (Wilkinson ve Marmot 1998). Bu aktörlerin tümü, neo-liberal politikalar tarafından tehdit edilmektedir (Beaglehole ve

Bonita, 1997:xiii). Neo-liberalizm, hak kavramından çok, birey ve karşılıklı sorumluluklar kavramlarını vurgulamaktadır. Bu çerçevede neo-liberalizm, bireyleri yurttaştan önce tüketiciler olarak, sağlık bakımını da satılıp tüketilecek mallardan biri

olarak (Horton, 2007:3) görmektedir.

Neo-liberal politikaların sağlığı bozucu etkilerine rağmen, neo-liberal paradigmada,

hastalıklara bireylerin kendi davranışlarının neden olduğu savunulmakta ve

hastalıklara neden olan toplumsal ve ekonomik nedenler göz ardı edilmektedir.

Böylece, bireylerin kötü sağlıklarından kendilerini sorumlu tutmaları sağlanmaktadır. Bu nedenle, sağlığı tehdit eden riskler olarak beslenme tarzı, hareketsizlik gibi çeşitli bireysel davranışlar vurgulanmakta, bireylerin örneğin tuz, şeker gibi ‘riskli’ gıdaları tükettikleri için hastalandıkları ileri sürülmektedir. Bireysel davranışlar, her ne kadar önemli olsa da hastalıkları bireysel davranışların sonucuymuş gibi gösteren bu bireyci anlayış, hastalığa neden olan daha genel toplumsal nedenleri ve sağlığın toplumsal belirleyicilerini gizlemektedir. Aslında toplumsal, ekonomik ya da politik nedenlerden doğan sonuçlar kişilerin, bireysel olarak kendilerini suçlamalarını sağlamak, neo-liberalizmin amaçları açısından işlevseldir. Böylece bir yandan devletin sağlık harcamalarını azaltması meşrulaştırılacak, bir yandan da bireylerin sağlık alanında kendilerine biçilen tüketici rolünü benimsemeleri hızlandırılıp sağlık hizmetlerinin bireysel tüketimi arttırılacaktır.

Günümüzde epidemiyoloji, neo-liberalizmin temel varsayımlarını yansıtacak şekilde bireysel faktörlere odaklanmakta, toplumsal faktörleri ya hiç dikkate almamakta ya da çok az vurgulamaktadır. Sigara ve alkol kullanımı, tuzlu, yağlı ya da şekerli yiyecekler yemek ve hareketsiz bir yaşam tarzının, sağlık üzerinde olumsuz etkileri vardır. Ancak hastalıklara neden olan bu davranışlar, hem hastalıkların yegâne nedeni değildir hem de sonuçta, bireylerin kendi kişisel tercihlerinden çok, yapısal faktörlerden kaynaklanmaktadır. Sigara, alkol kullanımı gibi davranışların sınıfsal olduğu, örneğin işsizlerin sigara, içki içme ve bu konuda ciddi sınıktılar yaşama olasılığının istihdam edilenlere oranla yüksek olduğu bilinmektedir (Montgomery ve diğ. 1998). Farklı toplumsal pozisyonlarda, insanların yaşama şekilleri farklılık gösterebilir. Düşük toplumsal sınıflardaki insanlar, sigara, içki içme, daha çok yağ, şeker yeme ve daha az egzersiz yapma gibi sağlıksız davranışlar gösterirler.

Ancak bu davranışları, bireylerin tamamen kişisel tercihleri olarak görmek yanlıştır. Bireylerin bu davranışlarda bulunmasının en önemli nedenleri bir yandan kendi iradeleri dışında toplumsal yapılar tarafından biçimlendirilen yaşam koşulları;

diğer yandan da kitle iletişim araçlarıyla, reklamlarla kendilerine belirli bir yaşam

tarzının ve buna bağlı ürünlerin dayatılmasıdır. Yapılan çalışmalar hastalığın

nedeni yaşam tazı olsaydı bile, insanların yaşam tarzlarını kendi kendilerine değiştirmelerinin ve içinde bulundukları toplumsal koşullardan kendilerini soyutlamalarının neredeyse olanaksız olduğunu göstermektedir (White 2002:61).

Örneğin Elbek (2010), düşük gelir gruplarında yer alanların yüksek gelir gruplarında yer alanlara oranla daha sıklıkla sigara içmelerini şu şekilde açıklamaktadır: “Çünkü yoksullar... tütünün zararları hakkında daha az farkındalığa sahiptirler,

tütün endüstrisinin politikaları karşısında korunmasız durumdadırlar. Stres yönetiminde zorluk yaşarlar, maddi yoksunlukla başa çıkmanın getirdiği güçlüklerle hayatlarını sürdürürler ve yazık ki kötü giden hayatlarında tütün kullanımını kendileri

için tek “ödül” olarak tanımlarlar. Hatta, yapılan çalışmalarda, tütün kullananlarda

bağımlılığa neden olan kotinin düzeyinin diğer gruplara oranla yoksullarda daha

yüksek olduğu gösterilmiştir”.

Neo-liberal dönemde epidemiyoloji, hastalıkları var olan toplumsal yapılardan

bağımsızmış gibi değerlendirerek, sadece görünen değerleriyle ele alarak, hastalı-

ğın nedeni olan yoksulluğu ve eşitsizliği üreten ve yeniden üreten toplumsal güçlerin

üzerini, sistematik olarak örter.

Epidemiyologların ürettiği bilgi, oluşturdukları risk kategorileri, bireylerin gündelik

hayatlarını büyük ölçüde etkilemektedir. Kitle iletişim araçlarıyla şişmanlığın,

hareketsizliğin, sigara ve alkol kullanımının içerdiği “riskler” iletilir. Böylece bireyler

bu risklere karşı uyarılmış olurlar ve organik gıdalar tüketecekleri, yemekleri

tuzsuz ya da yağsız yiyecekleri, egzersiz yapacakları, kullandıkları her şeyi neredeyse

dezenfekte edecekleri bir yaşam tarzı kurmaya çalışırlar. Buna rağmen risklerden

ötürü hastalanıp hastalanmadıklarını öğrenmek için çeşitli testler ve kontroller

yaptırır, düzenli aralıklarla check-up’lara (kontrol amaçlı, geniş kapsamlı

muayenelere) girerler. Bunun nedeni, riskler kendilerine bildirildiği için bunların

yol açacağı hastalıklardan kendilerini sorumlu tutmalarıdır. “Risklerin bu şekilde

epidemiyolojik inşası, içinde yaşadığımız neo-liberal toplumun bir parçasıdır. Riskler,

bizim sorumlu olduğumuz bireysel olaylar olarak inşa edilirler” (White,

2002:65).

Böylece tıp, hastalıkların daha genel nedenlerini, kötü sağlığın yoksullukla, işsizlikle,

gelirle, toplumsal cinsiyetle, hiyerarşiyle, etnik durumla, bölgesel ve eğitimsel

eşitsizliklerle ilişkisini gizlemiş ve bireylerin, kendi kontrollerinde olmayan

koşullardan ötürü kendilerini suçlamalarını sağlamış olur. Bunun, neo-liberal piyasa

açısından en önemli sonuçları, bireylerin giderek büyüyen sağlık sektöründe bu

risklerden korunmak için vitaminler, gıda takviyeleri, yiyecek ve içecekler için arıtıcı filtreler, check-up’lar satın almalarıdır. Bu durum, hem tıbbın ekonomik ve politik

yaşam ve toplumsal yapılar tarafından biçimlendirildiğini, hem de bu yapıları

biçimlendirdiğini göstermektedir (White, 2002:65).

Neo-liberal dönemde

epidemiyoloji, hastalığa

neden olan yoksulluğu ve

eşitsizliği üreten toplumsal

güçleri gizler.

SAĞLIĞIN VE HASTALIĞIN TOPLUMDAKi DAĞILIMI

Sağlık, toplumda eşit bir şekilde dağılmamaktadır. Sağlığın belirleyicileri arasında

bulunan çok sayıdaki toplumsal, ekonomik ve politik faktör, toplumsal açıdan dezavantajlı durumda olan grupların, sağlık açısından da dezavantajlı olmalarına, daha

sık hastalanmalarına, sağlık hizmetlerinden daha az yararlanmalarına ve daha

kısa yaşamlar sürmelerine neden olmaktadır. Diğer bir deyişle, sağlık eşitsizlikleri

sadece sağlık statüsündeki farklılıkları ifade eden bir kavram değildir. Sağlık eşitsizlikleri “...yoksulların, etnik ya da ırksal azınlıkların, kadınların ya da sürekli

olarak sosyal dezavantaja veya ayrımcılığa maruz kalan diğer grupların daha

avantajlı sosyal gruplara oranla, sistematik olarak, daha kötü sağlığa sahip olmaları

ve daha fazla sağlık riskine maruz kalmalarıdır” (Braveman, 2006:167).

Toplumsal Sınıf, Gelir ve Sağlık

Toplumsal sınıflarla sağlık arasında güçlü bir ilişki vardır (Nettleton, 2006:175). Yapı

lan çalışmalar, bütün yaşlardaki erkek ve kadınlar için, toplumsal sınıflarla hastalı

k arasında ilişki olduğunu göstermektedir. Alt sınıflardaki insanların ölüm oranları

da, hastalıkların çoğu için hastalanma oranları da toplumsal sistemin en üstündeki

insanların oranlarından çok daha yüksektir. Alt sınıflardaki insanlar kronik hastalıklara daha çok yakalanmakta, sağlık hizmetlerine daha az ulaşabilmekte, bu insanların çocukları düşük kilolu doğmakta ve daha kısa boylu olmaktadır (Townsend ve Davidson, 1988). Alt sınıflarda ölüm ve hastalık oranlarının, üst sınıflara oranla daha yüksek olmasının nedenleri arasında yoksulluk, işsizlik, yetersiz beslenme, eksik istihdam, olumsuz çalışma koşulları, sağlığa zararlı kimyasallara maruz kalarak yaşamak ya da çalışmak ve eğitim olanaklarının kısıtlanması gelmektedir. Her ne kadar, bütün sınıflarda ortalama ömür süresi artmakta olsa da alt sınıflarla üst sınıflar arasında, bu konudaki uçurum giderek fazlalaşmaktadır (Donkin vd., 2002).

Sınıf ve sağlık arasındaki ilişki hakkında daha ayrıntılı bilgiyi ilker Belek’in “Sınıf, Sağlık,

Eşitsizlik” (1998, istanbul: Sorun Yayınları) kitabından öğrenebilirsiniz.

Yapılan çalışmalar alt

sınıflara mensup olanların

üst sınıflara mensup

olanlara oranla daha kısa

ömürler yaşadıklarını ve

daha çok hastalandıklarını

göstermektedir.

Toplumun en alt kesimindeki

erkeklerin 25-65 yaş

arasında ölme oranı, en üst

kesimindekilerin bu yaş

aralığında ölme oranından

%40 daha fazladır (Mathers

vd 1999:25).

ÖRNEK

- “ABD’nin Arizona eyaletinde, doktorlarının verdiği diyeti uygulamayan aşırı şişman kişilerin, 50 dolar para cezasına çarptırılmasına karar veriliyor. Doktorlarının tavsiyelerini göz ardı eden sigara tiryakileri ve diyabet hastaları da para cezasına çarptırılacak.” 

- “Sağlık sigortası paketlerinin maliyetinin artmasıyla birlikte, ABD’de

bazı sigorta şirketleri sigara içenlere, içmeyenlere oranla daha yüksek

primler ödeme zorunluluğunu getiriyor.”

Yukarıda, basından alınan bazı haberler bulunmaktadır. Bu haberler, risklerin ne derece bireyselleştirilebildiğine ve bu risklerin, bireyler açısından doğurduğu ekonomik sonuçlara örnek oluşturmaktadır.

Kaynak: http://www.bbc.co.uk/turkce/haberler/2011/05/110518_fatness.shtml

http://www.fedsmith.com/article/860/smokers-should-pay-more.html

Sınıfsal eşitsizliklerle sağlık arasındaki ilişkiyi ortaya koyan ve açıklamaya çalışan en önemli eserlerden biri, 1982’de yayınlanan Kara Rapor’dur (Black Report). Bu raporda, sağlıktaki eşitsizlikleri birbirinden farklı şekilde açıklayan dört yaklaşıma yer verilmiştir. 1990’larda bunlara iki yeni yaklaşım daha eklenmiştir. Bu yaklaşımlar açısından sınıf ve sağlık arasındaki ilişkinin nasıl açıklandığına özetle değinelim (Nettleton 2006:183; White 2002:84):

(a) Yapaylık açıklamaları: Bu açıklamalar, istatistiksel araçlara odaklanan ve bu eşitsizliklerin hastalık ve sınıfı kullanmak için kullanılan ölçüm araçlarının ve bunların kullanılış şeklinin bir sonucu olduğunu, yani yapay, sadece görünürde olan eşitsizlikler olduğunu ileri süren açıklamalardır.

(b) Sağlık seçilimi açıklamaları: Bu açıklamalara göre sağlık, bağımsız değişkendir,

toplumsal sınıf farklılıkları sağlığı etkilemez. Sağlık durumu, bireylerin toplumsal

sınıflarının farklılaşmasına neden olur. Sağlıklı olanlar yukarı doğru toplumsal

hareketlilik, sağlıksız olanlar aşağı doğru toplumsal hareketlilik gösterecektirler.

Bu açıdan hastalıklar doğal veya toplumsal seçilimin sonucudurlar.

(c) Kültürel-davranışsal açıklamalar: Bu açıklamalar sağlığın bağımlı değişken

olduğunu, beslenme tarzı, egzersiz, sigara ve içki içme faktörleri gibi davranışsal ve kültürel faktörlerin bir sonucu olduğunu savunur. Aslında bu davranışların çoğu sosyal ve ekonomik pozisyonla ilişkilidir ama bu açıklamalara göre bu yaşam tarzı faktörleri, bireylerin kendi kontrollerindeymiş gibi görüldüğü için davranışını değiştirmenin ve daha sağlıklı bir tutum içine girmenin, bireyin elinde olduğu kabul edilir (Nettleton 2006:183).

(d) Materyalist açıklamalar: Materyalist açıklamalara göre, sınıf ve hastalık ilişkilidir; hastalık, üretimin örgütlenme tarzına ve toplumda yiyeceklerin dağıtımı gibi yapısal faktörlere bağlıdır. Toplumsal yapının sağlık üzerindeki etkilerini vurgulayan bu yaklaşım yoksulluk, gelir dağılımı, işsizlik, barınma koşulları, kirlilik ve

çalışma koşulları gibi faktörlerin, sağlık üzerindeki etkisine odaklanır (Blackburn,

1991). Örneğin, kötü barınma koşullarıyla çeşitli hastalıklar arasında bir ilişki vardır. Yani barınma koşulları kötüleştikçe hastalanma sıklığı artmaktadır, üstelik sigara

içme veya istihdam edilme faktörleri kontrol altında tutulduğunda bile, bu ilişki görülmeye devam etmektedir (Marmot, 2004).

(e) Psiko-sosyal açıklamalar: Bunlar, sağlığın toplumsal deseninin sadece maddi yoksullukla açıklanamayacağını ileri süren, sağlığı eşitsizlik ve toplumsal statünün etkilediğini savunan açıklamalardır. Örneğin, Wilkinson’ın yaptığı çalışmaya (1996) göre, uluslar daha zengin oldukça değil, ama daha eşitlikçi oldukça nüfusları daha sağlıklı olmaktadır.

Sağlıklı beslenmek sadece kişisel

davranışa değil, çoğu zaman istihdam

statüsü, gelir düzeyi gibi yapısal

koşullara bağlıdır.

Barınma koşulları sağlığı etkileyen

en önemli faktörlerden biridir.

 7.2

Kaynak:

http://www.publicd

omainpictures.net/

hledej.php?hleda=s

hack

Çalışma yaşamında da aynı toplumsal sınıfa mensup olan astların sağlıkları, üstlerinin sağlıklarından daha kötüdür. Yani toplumsal statü, toplumsal sınıftan bağımız olarak sağlığı etkilemektedir (Wilkinson, 2000:6). Bu açıklamalara göre, eşitsiz toplumlarda insanlar topluma daha az bağlılık duyar, kendilerini izole olmuş, sosyal destekten yoksun hissederler ve sağlıkları bu nedenle bozulur. Toplumsal statü açısından düşük konumlarda bulunanlar da kendi çevrelerini kontrol edemediklerini hisseder. Bu nedenle, kendilerine duydukları güven azalarak endişe ve stres düzeyleri yükselir. Statü de genel olarak sağlığı bu şekilde etkilemektedir.

(f) Yaşam süreci açıklamaları: Bu yaklaşım, bireyin biyolojik statüsünü, geçmişteki

toplumsal pozisyonunun bir damgası olarak görür ve sağlık seçilimi argümanının tam aksini yansıtır (Nettleton 2006:186). insanların sağlık statülerinin onların sosyal statülerini etkilediğine odaklanmak yerine, zaten toplumsal olarak dezavantajlı

olan insanların, genellikle, “dezavantajların birikimi”ne maruz kaldığını ve sağlıklarının da bu nedenle kötü olduğunu ileri sürerler.

Toplumsal sınıf ve sağlık arasındaki ilişkinin bir boyutu da işsizliğin sağlık üzerindeki

etkisidir. Yapılan çalışmalar işsizliğin sağlığı riske attığını, erken ölümlere neden olduğunu, sağlık üzerindeki olumsuz etkilerin insanlar işten çıkarılabileceklerini

hissettiklerinde başladığını göstermektedir (Wilkinson ve Marmot, 1998). Her ne kadar bir işe sahip olmak, sağlık açısından işsizlikten daha iyi bir durum olsa da, çalışma yaşamının örgütlenişi ve niteliği de sağlık üzerinde çeşitli etkilere sahiptir. Yapılan iş üzerinde özerkliğe ve kontrole sahip olmanın önemli olduğu, işyeri hiyerarşisi içinde düşük pozisyonlarda bulunanların, yüksek pozisyonlarda bulunanlara oranla sağlıklarının daha kötü olduğu, çeşitli çalışmalarla ortaya konmuştur (Bosma vd., 1998). Sağlık açısından, toplumsal sınıflar arasındaki bu farklılığın önemli bir kısmını da meslek hastalıkları oluşturmaktadır. Yapılan çalışmalar, kansere bağlı ölümlerin beşte birinin (Epstein ve Swartz, 1981), kalp damar hastalıklarına bağlı ölümlerin de üçte birinden fazlasının (Johnson vd., 1996), mesleklerle ilişkili olduğunu göstermektedir.

Meslek hastalıkları, işçilerin yaptıkları işten kaynaklanan nedenlerle ortaya çıkan tekrarlayan,

sürekli hastalıklardır. Türkiye’de son zamanlarda kamuoyunun dikkatini çeken ‘silikozis’

de kotların silika içeren maddelerle taşlanması sonucu oluşan ve bu işi yapan işçilerin

ölümüne neden olan bir hastalıktır. “iki kardeşini de silikozisten kaybeden, kendisi de silikozis

hastası olan Lokman incirli, kendisinin çalıştığı dönemde lazer teknolojisinin olduğunu ancak, pahalı olduğu için işverenler tarafından tercih edilmediğini söylüyor.”

(http://www.kotiscileri.org/s/273/i/_silikozis_.pdf;30.05.2011).

Silikozis hastalığı ile ilgili bilgiyi http://www.kotiscileri.org/ adresinden edinebilirsiniz.

Toplumsal Cinsiyet ve Sağlık.

Kadın ve erkeklerin ölüm ve hastalanma oranları birbirinden büyük ölçüde farklıdır.

Bu farklılıklar, cinsiyet rolleri arasındaki etkileşimin, maddi kaynaklara erişim düzeyinin ve psiko-sosyal stres kaynakların bileşiminin sonucudur. (Mackenbach,

1999:1804). Bunun dışında, sağlıktaki cinsiyet eşitsizliklerinin birçok boyutu vardı

r. Bunlara kısaca değinmek gerekirse (Gönç-fiavran, 2010:86-101):

• Erkeklerle kadınlar, biyolojik olarak farklı oldukları için, sağlık sistemlerinden

beklentileri farklıdır. Ancak bu farklı talepler, adil bir şekilde karşılanmamakta, sağlık sistemleri büyük ölçüde erkeklerin ihtiyaçlarına göre şekillenmektedir (Östlin vd., 2001).

Psiko-sosyal açıklamalar, sağlığın toplumda dağılımının sadece maddi

yoksullukla açıklanamayacağını savunarak eşitsizliğin ve toplumsal statünün sağlık üzerindeki etkisini vurgularlar.

• Küresel olarak, erkeklerin ortalama yaşam süreleri 65, kadınlarınki ise 70 olarak kabul edilmektedir (DSÖ, 2009:44). Bununla birlikte, kadın ve erkeklerin ortalama yaşam süreleri arasındaki fark, cinsiyete dayalı eşitsizliklerin az olduğu ülkelerde daha az, cinsiyete dayalı eşitsizliklerin fazla olduğu ülkelerde ise daha fazladır (Sen, 1992).

• Kadınlar, dünya genelinde, sağlık sigortasına erişim açısından dezavantajlıdırlar. Ücretli bir işte çalışmayan kadınlar, genellikle eşlerinin ya da babalarının sosyal güvencesinden yararlanmakta, ücretli bir işte çalışan kadınlar ise genellikle enformel sektörde, düşük ücretle, iş güvencesi ve sosyal güvence olmadan çalışmaktadırlar (Payne, 2006:81). Böylece, kadınların sağlıkları hem çalışma koşullarının kötülüğü nedeniyle, hem de sağlık hizmetlerine maddi nedenlerle erişemedikleri için kötüleşmektedir.

• Gelişmekte olan ülkelerde, kadınların sağlıkları erkeklere, oranla daha kötüdür

(Rahman vd., 1994). Bu eşitsizliğin bir kısmı, kadınların ekonomik ya da

kültürel-ataerkil nedenlerle sağlık hizmetlerinden erkekler kadar faydalanamamalarından kaynaklanmaktadır. Diğer bir deyişle, kadınlar maddi kaynaklara erişseler bile tek başlarına sokağa çıkmalarının, toplu taşıma araçlarına

binmelerinin yasak olduğu ya da eşlerinin “izin vermediği” durumlarda, sağlık hizmetlerinden faydalanamayabilmektedirler (Gönç-fiavran, 2010: 97-98).

• Birçok çalışma, sağlık personelinin cinsiyetçi algılara sahip olduklarını, hasta

tercihlerinde ve tedavi süreçlerinde bu algının etkisi altında kaldıklarını, kadın hastalara erkekler kadar saygı göstermediklerini, tedavi süreci hakkında erkekleri bilgilendirdikleri kadar kadınları bilgilendirmediklerini ve kadınlara daha az ilgi gösterip daha özensiz tedaviler uyguladıklarını göstermektedir (Arber vd., 2004).

Bölgesel Eşitsizlikler ve Sağlık

Dünya nüfusunun %85’ini oluşturan alt ve orta gelir grubundaki ülkeler, dünyadaki

toplam hastalık yükünün %92’sine sahiptir. Ancak, dünyada sağlık araştırmaları

na ve sağlık iyileştirmelerine yapılan harcamaların sadece %10’u, bu ülkelerdeki

sağlığı iyileştirmeyi amaçlamaktadır (DSÖ, 2002). Gelişmekte olan ülkelerde toplumun sağlığı, gelişmiş ülkelerden çok daha kötü durumdadır. Gelişmekte olan ülkelerdeki nüfusun yaklaşık %80’i kişisel sağlık hizmetlerine erişimden yoksundur.

Bebeklerin ve dört yaşa kadar olan çocukların ölüm oranları, gelişmiş ülkelerdeki

oranların 10 ila 20 katıdır ve dünyanın en yoksul bölgelerinde, bütün çocukların

dörtte biri, yaşamlarının ilk yılında ölmektedirler (Roemer, 1993). Azgelişmiş ülkelerle

gelişmiş ülkeler arasında hem ölüm ve hastalık oranlarında, hem bu oranları

n farklılaşmasına neden olan güvenli su ve kanalizasyon gibi kaynaklara erişimde,

hem de kişi başına düşen sağlık personeli ve hastane sayısı gibi sağlık bakımıyla

ilgili faktörlerde büyük farklılık görülmektedir (DSÖ, 2009:83,95).

50-100 milyon arası kişinin öldüğü tahmin edilen, 1918-19 yılları arasındaki ispanyol

Gribi salgınından beri ilk kez, 2000’lerde, salgınların toplumu bu derece tehdit ettiği belirtilmektedir. Bu salgınların başında HIV/AIDS gelmektedir ama AIDS de, dünya nüfusunu tehdit eden diğer salgın hastalıklar da dünyada eşit bir şekilde görülmemektedir. Salgınlar Afrika, Asya ve Latin Amerika’nın yoksul bölgelerinde yaşayanları daha çok etkilemektedir. Japonya’da doğan bir bebeğin,

yaklaşık 75 yıl yaşaması beklenirken Malawi, Nijer ya da Sierra Leone gibi ülkelerde

doğan çocuklar, muhtemelen 30’lu yaşlarını göremeyeceklerdir (Bloom ve Canning,

2003:48). Dünya genelinde sıtmadan ölen her 10 çocuktan 9’u, AIDS’ten ölen

her 10 çocuktan 9’u ve ishale bağlı hastalıklardan ve zatürreeden ölen bütün çocukların yarısı Afrika’dadır (DSÖ, 2009:8).

Kadınlar, maddi kaynaklara

erişseler bile, ataerkil

düzenden kaynaklanan

nedenlerden ötürü, sağlık

bakımı

alamayabilmektedirler.

Yapılan çalışmalar, gelişmekte olan ülkelerde ilaçlara erişimin de zor olduğunu

göstermektedir. Bu ülkelerde, devlet sektöründe ilaçların üçte birine, özel sektörde

ise ancak üçte ikisine erişilebilmektedir ve ilaç fiyatları da uluslar arası referans fiyatlarının %250-650 katıdır (DSÖ, 2009:95). Gelişmekte olan ülkelerde ilaçlara erişim konusunda yaşanan sıkıntılarda, TRIPS anlaşmasının da önemli bir rolü vardır.

Doğumda beklenen ortalama

yaşam süresi

Ana Ölüm

Oranı (100.000

canlı doğumda

ölen ana

oranı)

Bazı hastalıkların

tespit edilmiş vaka

sayıları

Ülke Erkek Kadın Ortalama Sıtma Tüberküloz

Afganistan 47 50 48 1.400 0,3 38

Çin 72 76 74 38 0 12

Nijer 57 58 57 820 184 41

Ruanda 57 60 59 540 15 76

Bangladeş 64 60 65 340 1,8 51

Somali 51 51 51 12.000 28 57

Pakistan 62 64 63 260 0,6 38

Kenya 58 62 60 530 12 15

Meksika 73 78 76 85 0 0,6

Japonya 80 86 83 6 0 1,4

Finlandiya 77 83 80 8 0 1

Almanya 78 83 80 7 0 0,2

Kanada 79 83 81 12 0 0,2

isviçre 80 84 82 10 0 0,2

Danimarka 77 81 79 5 0 0,3

7. Ünite - Sağlık, Hastalık ve Toplum 177

Tablo 7.3

2009 Yılında Bazı

Sağlık Göstergeleri

Açısından Çeşitli

Ülkeler

Kaynak: DSÖ, 2011

TRIPS Anlaşması

TRIPS (Trade-Related Intellectual Property Rights, Fikri Mülkiyetin Ticari Yönleri)

anlaşması, 1995 yılında imzalanan ve Dünya Ticaret Örgütü’nün bütün üyeleri

için bağlayıcı olan bir anlaşmadır. Bu anlaşma, patentli ilaçların ve ilaçların

hammaddesi olabilecek bitkilerin üretim, satış, ithal ve kullanımını hak (patent)

sahibine veren, böylece gelişmiş ülkelerde üretilen ilaçların gelişmekte olan ülkelerde

daha düşük maliyetle üretilip satılmasını engelleyen fikri hakları koruma anlaşması

dır (Yavaş, 2007). Gelişmiş ülkeler TRIPS’i güçlü bir şekilde desteklemektedir

çünkü, patentlerin çoğu, bu ülkelerin elindedir. Gelişmekte olan ülkeler toplam

patentin sadece %0,75’ine sahiptir (Yüksel, 2002). Brezilya ve Hindistan kendi

ülkelerinde kendi gereksinimlerini karşılamak için TRIPS’e karşı gelerek eşde-

ğer (muadil) ilaç üretmeyi yasal kılmış ve ilaçları çok daha ucuza mal ederek di-

ğer gelişmiş ülkelere satmışlarsa da bu yardımlaşma ilişkisi, çokuluslu şirketlerin

açtıkları davalarla engellenmiştir.

Bölgesel eşitsizlikler, ulusal sınırlar içinde de görülmektedir. Örneğin Türkiye’de,

tüberkülozun Doğu, Güneydoğu ve Karadeniz Bölgesi’nde diğer bölgelere

oranla daha sık görüldüğü (Bilgiç, 1991) ortaya konmuştur. DSÖ verileri (DSÖ,

2005) istisnalar dışında, tüberküloz görülme sıklığının, sosyal ve ekonomik gelişmişlik

sıralamasıyla neredeyse aynı olduğunu göstermektedir.

Irk, Etnik Durum ve Sağlık

Irk ve etnik grup da sağlık eşitsizliklerine neden olmaktadır. ABD’de yapılan çeşitli

çalışmalar, siyahların beyazlardan daha kısa yaşadıklarını ve yaşamı tehdit

eden hastalıklara daha fazla yakalandıklarını göstermektedir (Heron vd., 2009:10).

Etnik azınlıklar, genellikle kentlerde mahrumiyet içinde olan bölgelerde, kirlilik

kaynaklarına yakın olarak yaşayan, eğitim ve gelir düzeyleri düşük, işsizlik oranları

yüksek gruplardır. Yapılan çalışmalar, etnik grupların sağlıklarının, nüfus genelinden

daha kötü olduğunu göstermektedir. Ancak bu durum, genler gibi biyolojik

nedenlerden değil, yaşam koşullarından ve toplum kaynaklarının eşitsiz

dağıtımından kaynaklanmaktadır (Gönç-fiavran, 2010:116-118).

Eğitim ve Sağlık

Yapılan bazı çalışmalar, sosyal statü ile sağlık arasındaki ilişkide eğitimin gelirden,

meslekten ve sınıftan daha önemli olduğu sonucuna varmıştır (Mirowsky ve

Ross, 2005). Eğitim görmek, insanların beşeri sermayeye sahip olmalarının temel

bir yoludur. insan sermayesi (beşeri sermaye) teorisi, daha yüksek düzeyde eğitimin,

daha fazla ve daha iyi istihdam fırsatları sağladığını, daha fazla ekonomik

kaynağa ve sosyal ağa ulaşımı mümkün kıldığını, toplumsal hareketliliği hızlandı

rdığını ve fazla risk alınmayan ve daha iyi beslenilen yaşam tarzları geliştirmede

etkili olduğunu ileri sürmektedir (Ross ve Wu, 1995). Bu sonuçların hepsi, daha

iyi sağlık anlamına gelmektedir. Eğitim ve sağlık statüsü arasındaki ilişki hakkı

ndaki araştırmaların çoğu, eğitim düzeyi ile sağlık statüsü arasında olumlu bir

ilişki olduğuna, eğitim görülen süre arttıkça hastalık ve ölüm oranlarının düştü-

ğüne, olumlu sağlık davranışları gösterme sıklığının arttığına işaret etmektedir

(Gönç-fiavran, 2010:111-4).

TÜRKiYE’DE SAĞLIK

Türkiye’de nüfusun sağlığı genel olarak, Cumhuriyet’in kuruluşundan bu yana önemli ölçüde iyileşmiş, uzun süren savaşların ve salgın hastalıkların etkileri zamanla azalmıştır. “Türkiye’de sağlık politikaları, Cumhuriyet’in ilk yıllarında koruyucu sağlık hizmetleri ve salgın hastalıklarla mücadeleye odaklanmıştır. 1950-60 arasında sağlık hizmetleri ticarileşmeye başlamış, koruyucu sağlık hizmetlerinden çok tedavi edici hizmetlere odaklanılmış, buna ek olarak, artan kentleşmenin de etkisiyle sağlık hizmetleri kentlerde yoğunlaştığı için, sağlıkta kentsel kırsal kesim arasındaki eşitsizlikler artmıştır. 1960’larda sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesine çalışılmış, bu çaba sonucunda özellikle az gelişmiş bölgelerde çeşitli kazanımlar sağlanmış, ancak bu uygulama ulusal bir sağlık sistemi haline

getirilememiştir.

ingiltere 78 82 80 12 0 0,6

ABD 76 81 79 24 0 0,2

Türkiye 72 77 75 23 0 3,1

Etnik azınlıkların

sağlıklarının, çoğunluğa

oranla daha kötü olmasının

nedeni, genler ya da

biyolojik faktörler değil,

toplum kaynaklarının eşitsiz

dağılımıdır.

Türkiye’de sağlık

hizmetlerinin ticarileşmesi

1950-60 döneminde

başlamıştır.

1980’lerden itibaren, neo-liberal ekonomi politikalarının etkisiyle

devlet, sağlık hizmetleri sağlayıcı rolünden vazgeçmeye başlamış, sağlık hizmetleri

yerelleşmeye, özelleştirilmeye, taşeronlaştırılmaya ve metalaştırılmaya

başlanmıştır. 1990’larda küresel düzeyde etkili olan yoksullukla mücadele stratejilerinin

bir uzantısı olarak görülebilecek olan sağlıkta reform hareketleri, Türkiye’de

de yankı bulmuş, çeşitli hükümetler tarafından Genel Sağlık Sigortası ve

Aile Hekimliği Sistemi kurulmasına ilişkin kanun tasarıları hazırlanmış, ancak bu

tasarılar yasalaşmamıştır. Bu tasarıların yasalaşması, 2000’lerde mümkün olmuş,

uluslar arası kuruluşların Türkiye’deki sağlık sistemine yönelik piyasalaştırma

vurgusu taşıyan önerileri doğrultusunda tasarlanan “Sağlıkta Dönüşüm Programı”

çerçevesinde sağlık sistemi neo-liberal ekonomi politikalarına her açıdan uygun

hale getirilmiştir” (Gönç-fiavran, 2010: 163-4).

Türkiye’de tarihsel olarak, sağlık personeli sayısı giderek artmış ve sağlık personeli

başına düşen kişi sayısı azalmıştır. Türkiye, her ne kadar sağlık personeli sayı-

sı açısından gelişmiş ülkelerin standartlarının gerisinde olsa da bu sayı olması

gerekenin çok altında değildir (TTB, 2008:23). Bir bölgedeki sağlık hizmetlerini de-

ğerlendirirken, bölge genelinde doktor sayısına bakmak yeterli değildir. Doktorları

n coğrafi olarak eşit bir şekilde dağılıp dağılmadığı, toplam doktor sayısından daha

önemlidir. Örneğin, Türkiye’de uzman doktorların yarısı Ankara, istanbul ve izmir’de

bulunmakta, en düşük oranda uzman doktora sahip olan illerin ise en az gelişmiş

iller olduğu görülmektedir (TTB, 2008:23). Diğer bir örnek, hastane yatağı sayı

sı üzerinden verilebilir. Türkiye’de, illerin yarısından fazlası hastane yatağı başına

düşen doktor sayısı açısından OECD ortalamasının üzerindedir. Örneğin fiırnak’ta

yüz hastane yatağı başına 121, Hakkari’de de yüz hastane yatağı başına yüz on

sekiz doktor düşmektedir. Ancak her bin kişiye düşen hastane yatağı ortalaması,

OECD ülkelerinde altı iken, Türkiye’de 2,7’dir (TTB, 2008:36). Hastane yatağına erişimde zorluklar yaşanırken hastane yatağı başına çok hekim düşmesi tek başına

sağlık hizmetlerini değerlendirmek için yeterli bir ölçüt değildir. Buradan da anlaşı-

lacağı gibi, sağlık eşitsizlikleri sadece sağlık personeli sayısı ile ilgili değildir.

Etkili sağlık

hizmetlerine erişim,

sağlığı belirleyen

önemli faktörlerden

biridir.

Türkiye’de sağlığın durumunu yansıtan tablo ve rakamlarda en göze çarpan

durum, bölgesel ve ekonomik eşitsizlikler başta olmak üzere, toplumsal eşitsizliklerin

nüfusun sağlık statüsünü etkilemesidir. Türkiye’de coğrafi bölgeler, ekonomik,

eğitimsel ve cinsiyete dayalı eşitsizlik göstergeleri açısından ayrımlaşmaktadır. Doğu Anadolu Bölgesi başta olmak üzere, bazı bölgelerde ekonomik düzey, eğitim durumu ve sağlık göstergeleri çok düşükken, bazı bölgelerde bu göstergelerin tümü, oldukça olumlu bir tablo çizmektedir. Bu durum, sağlık statüsü ile sosyal ve ekonomik değişkenler arasındaki ilişkiyi ortaya koyması açısından önemlidir.

Türkiye’deki sağlık harcamalarının tarihsel gelişimine ilişkin bir analizine Osman Elbek’in

“Türkiye’de Sağlık Harcamaları ve Genel Sağlık Sigortası: ‘Efsaneler ve Gerçekler”

adlı makalesinden (2010, Birikim, Sayı 228, Sf:83-91) ulaşabilirsiniz.

Dünya Sağlık Örgütü’nün (World Health Organization) her yıl yayınladığı Sağlık Raporu’na

http://www.who.int/whr/2010/en/index.html adresinden ulaşabilirsiniz.